Клин. Медицина, 2000 С.19-22

УДК 616.127-005.8-037-078.33

О возможном прогностическом значении показателей антиэндотоксинового иммунитета при остром инфаркте миокарда

А  И. Ипатов, И. Г. Новикова, Л. Л. Орлов, Н. В. Маркелова, М. Ю. Яковлев, И. М. Салахов

Кафедра внутренних болезней № 2 (зав. - проф. Л. Л. Орлов) ММСИ

Endotoxin is а biologically active substance that has а lipopolysaccharide structure. It is found in the cell walls of microorganisms, principally gram-negative bacteria. By contacting with the cell, endotoxin enhances immunity. The findings suggest that acute myocardial infarction (AMI) occurs due low immunity that remains the same at week 3 of  the disease, thus the levels of antiendotoxin agents may be used m predicting AMI.

Key  words : acute myocardial infarction, endotoxin, positive granulocytes, binding reserves, antibodies

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, эндотоксинпозитивные гшранулоциты, резервы связывания, антитела, антиколистные антитела.


Эндотоксин (ЭТ) представляет собой обязатель­ный компонент наружной мембраны всех грамотрицательных бактерий. В настоящее время достоверно изучены его химическая структура, а также широкий спектр биологической активности [3, 7]. Как известно, толстая кишка человека содержит много грамотрицательных бактерий, однако в нор­ме в кровоток проникает лишь незначительное ко­личество ЭТ. У человека имеется ряд гуморальных и клеточных факторов, связывающих данный токсин. К ним относятся липопротеины высокой удельной плотности, клетки Купфера, макрофаги, гранулоциты, антитела. Нормально функционирующие эндотоксинсвязывающие факторы обеспечивают дос­таточно эффективную защиту организма от вредных воздействий ЭТ. Однако ситуация может меняться при различных патологических состояниях: стрес­сах, заболеваниях, вызванных вирусами, различ­ными бактериями, а также болезнях, сопровождающихся сложными нарушениями гемодинами­ки. К таким заболеваниям можно отнести и острый инфаркт миокарда (ОИМ), при котором происхо­дит замедление и шунтирование портального кровотока, что и может послужить причиной избыточ­ного проникновения в кровеносное русло ЭТ [1, 2, 4-6]. Поступивший ЭТ способен повреждать сосу­дистую стенку, эндотелиальные клетки [2, 6]. Аль­терация эндотелия сосудов имеет место в легких, ду­ге аорты, в периферических сосудах [7]. Изменения в сосудистой стенке развиваются очень быстро, бу­квально в первые минуты после проникновения эн­дотоксина.   Происходят расширение субэндотелиального пространства, увеличение извилистости базальной мембраны, количества гладкомышечных клеток вакуолизация ядер и лизосом, десквамация клеток эндотелия [7]. Под действием ЭТ в гранулоцитах  активизируются  ферменты  перекисного окисления липидов, конечные продукты распада которого могут вызывать повреждение эндотелия. Альтеративный эффект ЭТ может реализоваться также через систему комплемента [8]. Биологиче­ски активные вещества, высвобождающиеся из ли­зосом под действием ЭТ, способствуют повыше­нию адгезивности кровяных пластинок, замедле­нию кровотока [6]. В литературе [8-11] имеются данные об участии ЭТ в развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Этому способствуют следующие факторы: непосредственное повреждающее действие ЭТ на эндотелий, высвобождение ингибитора плазминогена, экспрессия на эндотелий тканевого тромбопластина, высвобождение протромбиназы и активация XI и XII факторов свертывания крови, снижение экспрессии антикоагулянта (протеина С) на эндотелиальных клетках, повышение адгезии нейтрофилов и тромбоцитов к эндотелию, агрегация тромбоцитов и их морфофункциональные изменения.

Таким образом, ЭТ, проникая в системный кро­воток больных с ОИМ, способен повреждать эндотелиальные клетки сосудов, клетки миокарда, уча­ствовать в развитии ДВС-синдрома. Эти поврежде­ния могут приводить в дальнейшем к развитию патологических процессов в органах и тканях. В литературе отсутствуют данные о состоянии антиэндотоксиновой системы у пациентов с ОИМ. Це­лью настоящего исследования явилось изучение некоторых показателей как клеточного, так и гумо­рального звеньев антиэндотоксинового иммуните­та у больных с ОИМ.

Материал и методы

Клинические исследования проводили в блоке кардиореанимации и в кардиологическом отделении ГКБ № 59. Мы наблюдали 72 больных в возрасте от 44 до 88 лет (средний возраст 65,32 + 1,22 года) с крупноочаговым ин­фарктом миокарда. Диагноз ОИМ подтверждался типич­ной динамикой ЭКГ, аминотрансфераз, КФК и в целом ряде случаев эхокардиографической динамикой. Среди обследованных больных с крупноочаговым инфарктом миокарда были выделены численно равные 2 группы в за­висимости от исхода заболевания: 1-я — с летальным ис­ходом и 2-я — с благоприятным для жизни исходом. 1-ю группу составляли 13 больных с неблагоприятным для жизни исходом в возрасте от 47 до 85 лет (средний воз­раст 67,4 + 3,3 года). В группу входили 5 женщин в воз­расте от 58 лет до 81 года (средний возраст 71,0 + 3,5 го­да) и 8 мужчин в возрасте от 47 до 85 лет (средний возраст 65,13 + 3,8 года). У 5 пациентов инфаркт миокарда ло­кализовался в переднеперегородочной области, у 8 — в области задней стенки левого желудочка. Причины ле­тальности: у 4 (30,8%) больных — кардиогенный шок, у 2 (15,4%) — острая аневризма стенки левого желудочка с разрывом, у 1 (7,7%) — тромбоэмболия легочной артерии и левой среднемозговой артерии, у 6 (46,1%) больных — нарастание явлений сердечной недостаточности, развитие отека легких. Легальный исход в 1-е сутки ОИМ был заре­гистрирован у 4 (30,8%) больных, на 2-е сутки — у 2 (15,4%), на 4-е сутки — у 3 (23%), на 7-е сутки — у 1 (7,7%), на 8-е сутки — у 2 (15,4%), на 18-е сутки — у 1 (7,7%).

Возраст больных 2-й группы от 44 до 88 лет (средний возраст 61,1 ±3,3 года). Группу составили 6 женщин в возрасте от 56 до 88 лет (средний возраст 73,8 ± 3,7 года) и 7 мужчин в возрасте от 44 до 82 лет (средний возраст 63,8 ± 3,2 года). У 6 пациентов инфаркт миокарда локали­зовался в переднеперегородочной области, в области верхушки, у 7 — в области задней стенки левого желудочка.


Таблица   1 . Показатели антиэндотоксинового иммунитета у больных с неблагоприятным исходом заболевания

Показатель иммунитета

1

2

3

P 1-2

P 2-3

P 1-3

1-ые сутки

7-ые сутки

контрольная группа (n=10)

А, усл. ед. плотн.

1,97±0,19

2,25±0,19

2,2±0,18

 

 

*

В, усл. ед. плотн.

2,64±0,42

2,25±0,36

3,38±0,58

 

 

 

ЭПГ,%

0,3±0,32

0,5±0,29

3,5±0,4

 

**

**

РСЭЛ,%

0,62±0,28

0,75±0,43

4,9±0,6

 

**

**

Здесь и в табл. 2, 3: * p<0,05, ** p<0,001

 

Таблица  2. Показатели антиэндотоксинового иммунитета у больных с благоприятным исходом ОИМ

Показатель иммунитета

1

2

3

P 1-2

P 2-3

P 1-3

1-ые сутки (n=13)

7-ые сутки (n=13)

контрольная группа (n=10)

А, усл. ед. плотн.

3,5±0,72

3,5±0,62

2,2±0,18

 

 

*

В, усл. ед. плотн.

3,3±0,46

3,1±0,36

3,38±0,58

 

 

 

ЭПГ,%

0,19±0,06

0,41±0,19

3,5±0,4

 

**

**

РСЭЛ,%

0,59±0,14

0,76±0,16

4,9±0,6

 

**

**

 

Таблица 3. Показатели антиэндотоксинового иммунитета у больных с благоприятным и неблагоприятным исходом ОИМ

Показатель иммунитета

1

2

3

4

P 1-2

P 3-4

1-ые сутки

7-ые сутки

 

Благоприятный исход (n=13)

Неблагоприятный исход (n=13)

Благоприятный исход (n=13)

Неблагоприятный исход (n=4)

 

 

А, усл. ед. плотн.

3,5±0,72

1,97±0,19

3,5±0,62

2,25±0,19

*

*

В, усл. ед. плотн.

3,3±0,46

2,64±0,42

3,1±0,36

2,25±0,36

 

 

ЭПГ,%

0,19±0,06

0,3±0,32

0,41±0,19

0,5±0,29

 

 

РСЭЛ,%

0,59±0,14

0,62±0,28

0,76±0,16

0,75±0,43

 

 

Рис.1 Показатели   антиэндотоксинового   иммунитета у больных с неблагоприятным исходом ОИМ.

В качестве контрольной группы обследовано 10 прак­тически здоровых людей в возрасте от 46 до 73 лет (средний возраст 61,3 ± 0,35 года). Среди обследованных было 3 женшины в возрасте от 52 до 73 лет (средний возраст 63,3 ± 7,4 года) и 7 мужчин в возрасте от 46 до 72 лет (средний возраст 61,1 ±3,3 года).

Специальные лабораторные исследования проводили на клинической базе лаборатории патанатомии экстре­мальных состояний Института морфологии человека РАМН — в Клинико-диагностическом обществе. Кле­точное звено антиэндотоксинового иммунитета изучали иммуноморфологическим методом ЛПС-тест-ИФА [3, 6] с помощью которого в мазках периферической крови определяли количество эндотоксинпозитивных гранулоцитов (ЭПГ) и резервы связывания эндотоксина лейко­цитами (РСЭЛ). Гуморальное звено антиэндотоксиново­го иммунитета исследовали иммунохимическим методом СОИС-ИФА [6] путем определения титров антигликолипидных антител (А) и антиколийных антител (В) плазмы венозной крови в условных единицах плотности. Иссле­дования проводили в 1-е и 7-е сутки ОИМ.

Показатели в данной группе были существенно сни­жены по сравнению с контрольной: А на 10%, В на 22%, ЭПГ на 91% и РСЭЛ на 88%. К 7-м суткам ОИМ на­блюдалось увеличение А на 14%, уменьшение В на 15%, увеличение ЭПГ на 66%, РСЭЛ на 20% по сравнению с 1-ми сутками заболевания (табл. 1, рис. 1).

По сравнению с контрольной группой параметры А были повышены на 59%, В снижены на 3%, наблюдалось снижение величин ЭПГ на 95% и РСЭЛ на 98% в 1-е сутки ОИМ.

К концу 1-й недели заболевания величина титров антигликолипидных антител не изменилась, величина титров антиколийных антител уменьшилась на 7%. ЭПГ увеличились в 2 раза, а РСЭЛ возросли на 23% по сравнению с 1-ми сутками ОИМ. Величины ЭПГ и РСЭЛ не достигли уровня контроля к 7-м суткам и оставались существенно сниженными, показатель В был снижен на 9%, А - уве­личен на 59% по сравнению с контрольной группой (табл. 2, рис. 2).

Рис.   2.   Показатели   антиэндотоксинового   иммунитета у больных с благоприятным исходом заболевания.

Рис 3 Показатели антиэндотоксинового иммунитета у боль­ных с благоприятным (а) и неблагоприятным (б) исходом ОИМ.

Отмечались достоверно более низкие показатели А в 1-е и 7-е сутки ОИМ в группе больных с неблагоприят­ным исходом заболевания по сравнению с пациентами с благоприятным исходом. Уровень В снижался к 7-м сут­кам как в 1-й, так и во 2-й группах. B было снижено у больных с летальным исходом заболевания по сравнению с соответствующими показателями во 2-й группе. Парамет­ры ЭПГ и РСЭЛ были достоверно ниже, чем аналогичные показатели в контрольной группе. Количество ЭПГ и РСЭЛ было низким как в 1-е сутки ОИМ, так и на 7-е сутки заболевания (рис. 3).

Результаты и обсуждение

В результате проведенных исследований у боль­ных с неблагоприятным исходом заболевания в 1-е сутки ОИМ отмечались достоверно более низкие показатели А и В, чем у пациентов с благоприят­ным исходом заболевания. Аналогичная разница прослеживалась и на 7-е сутки ОИМ. У пациентов с летальным исходом ОИМ в большей степени по сравнению с больными с благоприятным исходом заболевания выражены нарушения как централь­ной, так и  периферической  гемодинамики,  что, безусловно,  отражается  на состоянии защитных барьеров от проникновения в организм ЭТ. В этих условиях увеличивается проникновение ЭТ в сис­темный кровоток, что приводит к истощению фак­торов антиэндотоксинового иммунитета [1, 2, 7]. При этом резко снижаются титры антиэндотоксиновых антител, практически не выявляются эндотоксинпозитивные гранулоциты и резервы связы­вания ЭТ лейкоцитами. Организм человека стано­вится практически беззащитным к   повторным атакам вновь поступающего ЭТ, количество кото­рого у пациентов с неблагоприятным исходом за­болевания увеличивается вследствие нарастающих явлений  нарушения   гемодинамики  и  защитных барьеров. Нарастание в крови титров антител у па­циентов с благоприятным исходом заболевания яв­ляется прямым отражением нормальной ответной специфической гуморальной реакции на мощный антигенный стимул, каким является ЭТ. Следова­тельно, такие показатели   антиэндотоксинового иммунитета, как В и А, могут иметь прогностиче­ское значение у пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1.            Ипатов А. И., Новикова И. Г., Орлов Л. Л. и др. Состоя­ние антиэндотоксинового иммунитета у больных острым инфарктом миокарда // Сборник научных работ. — М., 1997. - С. 95-96.

2.            Ипатов А. И., Новикова И. Г., Аниховская И. А. и др. Взаимосвязь состояния антиэндотоксинового иммунитета с некоторыми показателями периферической гемодинами­ки больных острым инфарктом миокарда // Мед. журн. России. - 1998. - № 1-2. - С. 149-152.

3.            Пермяков Н. К., Яковлев М. Ю., Галанкин В. Н. Эндотоксин и система полиморфноядерного лейкоцита // Арх. пат. — 1989. - № 5. - С. 3-11.

4.     Пермяков Н. К., Яковлев М. Ю. Сердце при эндотоксиновом шоке // Пат. физиол. — 1989. — № 6. — С. 77—80.

5.            Яковлев М. Ю. Роль кишечной микрофлоры и недоста­точности барьерной функции печени в развитии эндотоксинемии и воспалении // Казан, мед. журн. — 1988. — № 5. — С. 353-355.

6.            Яковлев М. Ю. Системная эндагокеинемия в физиологии и патологии человека: Автореф. лис.... д-ра мед. наук. — М., 1993.

7.            Яковлев М. Ю., Лиходед В. Г., Аниховская И. А. и др. Эндотоксин-индуцированные повреждения эндотелия // Арх. пат. - 1996. - № 2. - С. 41-45.

8.            Bottoms G. D., Gimarc S., Pfeifer C. Plasma concentrations of endotoxin following jugular or portal injections of endotoxin and following gashantesfinal ischemia and to humorrhage // Circulat. Shock. - 1991. - Vol. 33. - P. 1-6.

9.     Ollofson P., Nylander I., Olsson P. Endotoxin: routes of trans­port in experimental peritonitis // Amer. J. Surg. — 1986. — Vol. 151. - P. 443-446.

10. Pauwels R. A., Kips I. C, Peleman R. H., van der Srraeten E. The effect of endotoxin inhalation on airway responsiveness and cellular influx in rats // Amer. Rev. respir. Dis. — 1990. — Vol. 141. N 3. - P. 540-545.

11. Tonnesen M. G., Sinedly L. A., Henson P. M. Neutrophil-en­dothelial cell interactions modulation of neutrophil adhesiveness induced by complement fragments C5a des Arg and formyl-methyonil-leucvl-phenvl-amine in vitro // J. clin. Invest. — 1984. - Vol. 74. - P. 1581-15