Медицинский журнал России № 1-2. 1998 г., C.149-152


Взаимосвязь состояния антиэндотоксинового иммунитета с некоторыми показателями периферической гемодинамики больных с острым инфарктом миокарда

А.И.Ипатов, И.Г.Новикова, И.А.Аниховская, Н.В.Маркелова.Л.Л. Орлов, И.М.Салахов, М.Ю.Яковлев (Москва)


Эндотоксин грамотрнцательных бактерии — биоло­гически активное соединение входящее в состав наруж­ной части клеточной мембраны. При остром инфаркте миокарда страдает сократительная способность сердеч­ной мышцы, что приводит к нарушению гемодинамики и появлению эндотоксина в системном кровотоке. Эндо­токсин способен повреждать эндотелии, тем самым при­водить к прогрессированию атеросклерстического процесса в дальнейшем нарушении гемодинамики.

По результатам исследования сделан вывод: острый инфаркт миокарда развивается на фоне резкого угнете­ния клеточного звена антиэндотоксинового иммунитета который не восстанавливается в исходу 3-й недели забо­левания.

Эндотоксин грамотрицательной микрофлоры прини­мает участие в патогенезе расстройств периферической гемодинамики при остром инфаркте миокарда.

Ключевые слова: эндотоксин, эндотоксиновый иммунитет, острый инфаркт миокарда

Адрес для переписки: 103473, Москва, ул. Делегатская, 20/1, Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко, кафедра внутренних болезней № 2

Эндотоксин является биологически активным соединением, представляющим собой липополисахарид (ЛПС), входящий в состав наружное части клеточной мембраны грамотрицательных бактерий [3]. ЛЛС способен взаимодействовать практически со всеми клетками организма че­ловека и обеспечивать физиологический тонус, его иммунной системы [8]. Однако избыточно поступающий из кишечника ЛПС может вызвать активацию или недостаточность антиэндотокси­нового ответа (как следствие запредельного перевозбуждения) и быть причиной развития са­мых разнообразных осложнений и синдромов: ДВС-синдрома, лихорадки, альвеолита, респираторного дистресс-синдрома, панкреатита и аппендицита, пиелонефрита и острой почечной недостаточности [3-5; 7-9]. Более того, по дан­ным В.А.Анохина [1] даже острые респиратор­ные вирусные инфекции у детей сопровождают­ся повышением концентрации плазменного и клеточносвяэанного эндотоксина в системном кровотоке и изменением титров антиэндотоксиновых антител в динамике развития этого забо­левания.

При остром инфаркте миокарда (ОИМ) зна­чительно страдает сократительная способность сердечной мышцы, что приводит к сложным нарушениям гемодинамики, заключающимся в первую очередь в уменьшении сердечного выб­роса, подсиню артериального давления, и в даль­нейшем к возможному развитию сердечной не­достаточности [6]. Общие нарушения гемодина­мики могут повлечь за собой замедление и шун­тирование портального кровотока и быть непос­редственной причиной поступления в систем­ный кровоток избыточных количеств эндоток­сина [5; 7; 8]. Первые данные, подтверждающие это положение, были получены нами более 10 лет назад, когда в периферической крови боль­ных с ОИМ были обнаружены единичные ЛПС-перегруженные гранулоциты [10].

В определенных условиях эндотоксин спосо­бен повреждать эндотелиальные клетки и нару­шать целостность сосудистой стенки [11], Само по себе это биологическое свойство ЛИС может быть фактором ответственным за прогрессирование атеросклеротического процесса, динами­ки течения СИМ и гемодинамических расстрой­ства. Исходя из этого обстоятельства, нам представилось интересным изучение показателей гу­морального и клеточного звена антиэндотокси­нового иммунитет в динамике развития благо­приятного для жизни варианта течения СИМ; определение их возможной взаимосвязи с пока­зателями периферической гемодинамики (веноз­ным оттоком, артериальным притоком, венозной емкостью, артериальным резервом).

Под наблюдением находились 20 больных крупноочаговым инфарктом миокарда в возрас­те от 46 до 88 лет, средний возраст больных 66,2. Среди обследованных пациентов было 9 жен­щин в возрасте от 60 до 88 лет, средний воз­раст — 74,5 и 11 мужчин от 46 до 75 лет, сред­ний возраст — 59,4. У 2 больных развился ин­фаркт миокарда передней стенки левого желу­дочка, у 2 — передне-перегородочной области, у 3 — передне-перегородочной с переходом на верхушку, у 2 — передне-перегородочный с пе­реходом на верхушку и боковую стенку, у 9 — задний, у 2 — задне-боковой. При поступлении 15 больных предъявляли жалобы на интенсив­ные боли в области сердца. 4 — на сердцебиения, 4 — на перебои в работе сердца, 7 пациен­тов беспокоила одышка, 8 — головокружение, у 9 — была однократная рвота. У 5 пациентов боль и области сердца появилась впервые в жизни в день госпитализации, у 2 — боли беспоко­или в течение последнего года, у 5 — в течение 2 лет и у 8 больных на протяжении 12-15 лет. Среди наблюдаемых больных у 5 в анамнезе был инфаркт миокарда. У 12 больных отмечалось повышение артериального давления. У 2 больных артериальная гипертензия носила симпто­матический характер. Из перенесенных заболе­ваний было отмечено у 2 пациентов варикозное расширение вен голени, у 1 — операция по по­воду злокачественного образования на голосо­вых связках. Один больной страдал мочекамен­ной болезнью, у 2 была проведена холецистэктомия, у 3 был диагностирован сахарный диа­бет II типа средней степени тяжести, у одного больного в анамнезе отмечалась язвенная бо­лезнь желудка. При наблюдении у больных от­мечались следующие осложнения ОИМ в пер­вые сутки: желудочковая экстрасистолия у 8 больных, суправентрикулярная экстрасистолия у 1, мерцательная аритмия постоянная форма у одного пациента и пароксизм мерцательной аритмии у 1 больного, атриовентрикулярная блокада III ст. у 2, атриовентрикулярная блока­да 11 ст. у 1 пациента, блокада девой ножки пуч­ка Гиса — у 2. У 9 больных отсутствовали при­знаки недостаточности кровообращения, у 1 па­циента была диагностирована НК I ст., у 9 — НК II А ст., у 1 — НК II Б ст. У одного больного развился отек легких, у 1 был диагностирован приступ сердечной астмы.

Диагноз ОИМ верифицировался данными комплексного клинико-инструменталъного об­следования, включающее электрокардиографи­ческому полные комплекс биохимических иссле­дований.

Специальные гемодинамические исследова­ния заключались в определении параметров пе­риферической гемодинамики (артериального притока — All, венозной емкости — BE, арте­риального резерва — АР, венозного оттока — ВО), которые фиксировались методом венозной окклюзионной плетизмографии при помощь ап­парата «Периквант-3500» на верхних конечнос­тях пациентов по общепринятой методике [2].

Специальные лабораторные исследования проводились на клинической базе Лаборатории патанатомии экстремальных состояний Инсти­тута морфологии человека РАМН — в Клинико-Диагностическом Обществе. Клеточное звено антиэндотоксинового иммунитета изучалось иммуноморфологическим методом ЛПС-тест-ИФА [3], с помощью которого в мазках перифе­рической крови определялось количество эндо­токсин-позитивных гранулоцитов (ЭПГ) и резер­вы связывания эндотоксина лейкоцитами (РСЭЛ). Гуморальное звено антиэндотоксиново­го иммунитета изучалось иммунохимическим методом СОИС-ИФА [8] путем определения тит­ров антигликолипидных (А) и антиколийных (В) антител плазмы венозной крови в условных еди­ницах плотности.

Весь комплекс исследований осуществлялся трижды: в первые, седьмые и 21 сутки СИМ. Полученные результаты представлены в табли­це 1.

Как видно из материалов, представленных в таблице, в первые сутки ОИМ наблюдается от­четливое снижение показателей периферичес­кой гемодинамики в виде снижения артериаль­ного притока — мин. значение АЛ 0,56, максимальное 3,56, среднее — 1,77. В норме данный показатель 2,5-3,5 мл/100 г ткани в мин. Отме­чается снижение АР (Б норме 12,5-25) от 5,6 до 23,9, среднее значение 10,6; снижение венозно­го оттока (в норме 40-60) мин. 17, мак. 73,7, сред­нее 38,1 мл/100 г ткани в мин; снижение BE (нор­ма 2,5-4,5) от 0,57 до 2,53, среднее 1,5 мл/100 г ткани. Данные изменения могут свидетельство­вать о перераспределении кровообращения по типу его централизации у больных с СИМ в 1 сутки, об уменьшении сократительной способно­сти миокарда, что выражается в уменьшении сер­дечного выброса и артериального притока кро­ви к органам. К 7 суткам наблюдается увеличе­ние показателей периферической гемодинами­ки: АЛ от 0,53 до 3,33 среднее 2,4; АР от 5,7 до 27,9, среднее 11,8; ВО от 25 до 82,2, среднее 41,4; ЕЕ от 0,64 до 3,4 среднее 1,6. Данные результаты могут свидетельствовать об усилении сокра­тительной способности миокарда, об улучшении микроциркуляции. На 21 сутки ОИМ наблюда­ется наибольшее увеличение показателей пери­ферической гемодинамики, связанное с восста­новлением сократительной и насосной функции сердца. Артериальный приток от 1,4 до 5,8, сред­нее 2,5, АР от 7,2 до 29, среднее 13,7, ВО от 26,5 до 80,2 среднее 49,4, BE от 0,84 до 3,6 среднее 1,5. В целом отмечается достаточно выраженное снижение показателей периферической гемоди­намики у больных в 1 сутки ОИМ, в том числе АЛ на 23%, АР на 23%, ВОа 23% и BE на 21% по сравнению с 21 сутками заболевания.

Таблица 1. Характеристика полученных результатов

 

 

n = 20*

1

2

3

1-е сутки

7-е сутки

21-е сутки

ЭПГ к РСЭЛ

0

0

0

А

374,4±139,5

475,8±133,2

557,4±137,7

В

760,2±218,2

667,0±214,2,

746,4±237,6

АП мл/100 г ткаин в мин

1,7±0,62

2,4±0,87

2,5±0,7

АР мл/100 г ткани  в мин

10,6±3,7

11,8±3,4

13,7±4,9

ВО мл/100 г ткани в мин

38,1±13,3

41,4 ±14,4

49,4±16,3

BE мл/100 г ткани

1,5±0,6

1,6±0,5

1,9 ±0,6

* достоверность различия между 1-2, 1-3, 2-3 p≤0,05


Как видно из материалов, представленных в таблице при ОИМ ЛПС-позитивные гранулоциты у больных на этапах исследования обнару­жены не были. Однако прослеживается отчет­ливая динамика в содержании антигликолипидных антител в плазме крови от 1-х до 7-х и осо­бенно до 21 суток. Уровень данного показателя вырос к 7 суткам на 27 процентов, а к 21 -на 49,03. Уровень антиколийных антител увеличился от 374,4 до 475,8 к 7 суткам ОИМ и до 557,4 к 21 суткам ОИМ. Величина титров антител к анти­генам кишечной палочки несколько уменьши­лась к 7 суткам от 760,2 до 667,0 и возросла до 746,4 к 21 суткам ОИМ.

Заключение

На основании проведенного исследования представляется возможным констатировать сле­дующее. Острый инфаркт миокарда развивает­ся на фоне резкого угнетения клеточного звена антиэндотоксинового иммунитета (у практичес­ки здоровых людей количество ЛПС-позитивных гранулоцитов составляет около 4-5% при резервах связывания около 5%) [S], который не восстанавливается вплоть до выписки из стаци­онара. Титры антиколийных антител не имеют какой-либо взаимосвязи с изменениями показа­телей периферической гемодинамики. Показа­тели титров антигликолипидных антител пря­мо коррелируют с нормализацией периферичес­кого кровообращения. Полученные результаты свидетельствуют об участии эндотоксина в па­тогенезе расстройств периферической гемодинамики при остром инфаркте миокардам, а пока­затели антигликолипидных антител могут ис­пользоваться для прогноза заболевания.

Литература

1.            Анохин В.А. Патогенетическое значение эндотоксинемии и изменений активности систем антиэндотоксичесхой защиты при ОРВИ у де­тей. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук, Казань, 1994

2.            Мухарлямов Н.М., Сазанова Л.Н., Пуш­карь Ю.Т. Исследования периферического кро­вообращения о помощью автоматизированной окклюзионной плетизмографии. Терапевтичес­кий архив, 1981, №12, с.

3.     Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю., Галанкин В.Н. Эндотоксин и система полиморфноядерного лейкоцита. Архив патологии, 1989, №5, с-11

4.            Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю., Шляпни­ков В.В. Острая почечная недостаточность (уча­стие эндотоксина в патогенезе). Патологическая физиология и экспериментальная терапия,1989, №6, с.77-80

5.            Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю. Сердце при эндотоксиновом шоке. Патологическая физио­логия и экспериментальная терапия, 1990, №2, с.46-48

6.            Чарчоглян Р.А., Голиков А.П., Левтунов С.П. Определение давления заклинивания ле­гочных капилляро» методом сканирования. Кар­диология, 1985, №12, с.44-46

7.     Яковлев М.Ю. Роль кишечной микрофло­ры и недостаточности барьерной функции пече­ни в развитии эндотоксинемии и воспалении Казанский медицинский журнал, 1988, №5, с.353—35

8.     Яковлев М.Ю. Системная эндотоксинемия в физиологии и патологии человека Автореф. дисс. ... докт. мед. наук, Москва, 1993

9.     Яковлев М.Ю., Галанкин В.Н., Иптатов А.И. и др. Острый респираторный дистресс-синдром при эндотоксиновом шоке. Архив патологии, 1968,№11,с.81-89

10. Яковлев М.Ю., Крупник А.Н., Боыдаренко Е.В., Ипатов А.И. Диагностическая инфор­мативность иммуноморфологическои идентифи­кации эндотоксин-положительных гранулоцитов в клинике и эксперименте. Актуальные воп­росы теоретической и прикладной инфекцион­ной иммунологии: Тез. докл. II Всесоюз. конф., Москва. 1987, с. 127-128

11. Яковлев М.Ю., Лиходед В.Г., Аниховская И.А. а др. Эндотоксининдуцированное по­вреждение эндотелия. Архив патологии, 1996, №2, с. 41-46

The Interaction Between The Status Of The Antlendotoxln Immunity And Some Estimates Of The Periferial Blood Circulation During The Acute Miocardial Infarction (AMI)

Ipacov A.I,, Novikova I.G., Anichovska LA., Markelova N.V., Orlov L.L., Saiachov I.M., Ykovlev M.Yu.

Endotoxin is a biologically active agent, with a lipopolysaeharide structure. It is an element of the external part of the cell membrane, of the gram •negative bacteria.

Endotoxin, during the contact with the cell of the body, upgrades the state of the immunity.

AM bothers the counteractive activity of the cardiomuscle, and this leads to the slowing of blood circulation, an espe­cially, portal blood circulation. This breail down in the portal system is the main reason of getting of large amount of the endotoxine iuto blood circulation. We estimated the immu­nity state and connected it with the estimates of the blood cir­culation during me AM.

The result of the exploration work was: the AMI appears because of the low status of the anciendo toxin штшШу, which stays low at the third week of the disease. The amount of anticoiial antagonist has no connection with the changes of blood circulation, but the amount of the antiendotoxin agent Is in direct correlation with normalisation of peripheral blood circulation.

The results of our work show that the endotoxin takes part iu ilte break down of peripheral blood circulation during die AMI, and the amount of antiendotoxin agents car. be used in the prognosis of AM.