ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА, 2006, №6, с.117-119

ЭНДОТОКСИНОВАЯ АГРЕССИЯ КАК ОБЛИГАТНЫЙ ФАКТОР ПАТОГЕНЕЗА ИРИДОЦИКЛИТОВ РАЗЛИЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ И ЕЕ ЭТИОЛОГИЯ

Я.Х.Вышегуров*, И.А.Аниховская**,А.Ю.Расческов**,И.А.Усов**, М.Ю.Яковлев**

*Российский государственный медицинский университет, госква **Институт общей и клинической патологии КДО РАЕН, г.Москва

Установлено, что избыток кишечного эндотоксина и недостаточность антиэндотоксинового иммунитета является обязательным компонентом патогенеза передних увеитов, как вирусного, так и неясного происхождения. Наиболее частыми причинами развития ЭА являются: бактероиды, кишечная и синегнойная палочка. Дополненная «антиэндотоксиновой составляющей» схема комбинированного лечения значительно снижает частоту рецидивирования заболевания.

Передние увеиты (иридоциклиты) неясного и вирусного генеза являются наиболее частой патологией глаза, в основе развития которых лежит воспалительный процесс со­судистой оболочки. Понимание процессов, происходящих в глазу при этих заболеваниях затруднено, поскольку до настоящего времени над офтальмологами давлеет давно укоре­нившееся мнение об уникальности барьерных систем этого важного органа, на который не распространяются или распространяются лишь частично стереотипные воспалитель­ные реакции, характерные для подавляющего большинства других органов и систем [1]. Вместе с тем, экспериментальные исследования зарубежных исследователей свидетель­ствуют о том, что по отношению к липополисахаридам (ЛПС) грамотрицательных бакте­рий барьерные системы глаза животных ничем не отличаются от таковых любого другого органа, поскольку однократная парентеральная инъекция эндотоксина (ЭТ) обусловли­вает развитие воспалительного повреждения сосудистой оболочки [2-5]. Последнее не противоречит общепринятому представлению о наличии гематоофтальмологического ба­рьера (ГОБ), поскольку кишечный ЛПС является важным (если не ключевым) фактором обеспечения процессов адаптации [6], который способен определять базовый уровень физиологической активности различных систем организма в условиях постоянно изме­няющейся внешней среды [7]. Именно это обстоятельство побудило нас приступить к изучению роли кишечного ЭТ в патогенезе увеитов неясного генеза [8]. Оно обнаружило наличие у этих больных эндотоксиновой агрессии (ЭА), которая не устранялась при помощи общепринятой схемы лечения заболевания, что позволило предположить важную роль ЭА в патогенезе иридоциклитов, поскольку каждый десятый пациент с рецидивом заболевания был вновь госпитализирован в период от 3-х недель до 1 года после выписки из стационара. Для проверки этого предположения было необходимо дополнить обще­принятую терапию иридоциклитов лекарственными препаратами и процедурами способ­ными уменьшать поступление кишечного ЛПС в портальный кровоток и интенсифици­ровать процессы элиминации ЭТ из общего кровотока [9], а затем проанализировать может ли «антиэндотоксиновая составляющая» лечения иридоциклитов снижать процент рецидивирования воспалительных заболеваний.

МЕТОДИКА

Объектом исследования послужила кровь 109 больных передними увеитами неясного (62 пациента) и герпес-вирусного (47 больных) генеза, находившихся на стационарном лечении в Московской клинической офтальмологической больнице и Институте общей и клинической патологии КДО РАЕН. Возраст больных иридоциклитами колебался от 24 до 79 лет. Средний возраст больных увеитами неясного генеза (54,7±1,8 года) был досто­верно (t-критерий = 2,9342) больше, чем у больных вирусными иридоциклитами (47,2±1,8 года).

Общепринятая схема лечения пациентов была дополнена нами «антиэндотоксиновой составляющей», в которую входили:

-  бифидумсодержащий эубитикБифидум № 791 БАГ»), поскольку ранее проведенное нами исследование обнаружило его способность «укреплять» кишечный барьер[10];

-  энтеросорбент (энтеросгель), т.к. ранее был установлен факт его способности уменьшать поступление кишечного ЛПС в общий кровоток [11];

-  аминокислотные гепатопротекторы (галавит, гептрал), поскольку недостаточность мета­болической функции печени может быть одной из причин развития ЭА [12];

-  гентамицин, т.к. способность этого антибиотика связывать ЭТ общеизвестна;

-  внутривенное лазерное облучение крови, т.к. низкоинтенсивное лазерное излучение спо­собно улучшать тканевой метаболизм и усиливать репаративную активность клетки, ока­зывать иммуностимулирующее и противовоспалительное действие[13], столь необходи­мые для купирования ЭА.

Кроме общепринятых офтальмологических и рутинных лабораторных методов ис­следования нами использовались (до и после лечения):

-«Микро-ЛАЛ-тест» для определения концентрации ЛПС в сыворотке крови в EU/ml[14];

-«СОИС-ИФА» для определения титров антител (AT) к наиболее общей антигенной детерминанте ЭТ - гликолипиду Re-хемотипа (ГЛП) в у.о.п. [15], которые являются интегральным показателем активности антиэндотоксинового иммунитета [6];

-   «ЛПС-тест-ИФА» для определения резервов связывания ЭТ лейкоцитами в % [16], кото­рые являются интегральными показателями активности гранулоцитарного звена АЭИ [6];

-   «Антибактериальная панель», которая определяет концентрацию AT (в мкг/мл) к неко­торым грамотрицательным бактериям (серологическая диагностика этиологии ЭА).

Статистическая обработка данных. Достоверность различий между изучаемыми показателями оценивалась по величине t-критерия Стьюдента, который опредедялся при помощи компьютерной программы MS Excel (Vers.5.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования (смабл.1-2) подтвердили обнаруженный на­ми ранее [8] факт наличия ЭА у больных иридоциклитом неясного генеза (син.: «неясной этиологии»), о чем свидетельствовало: значительное (семнадцатикратное по сравнение с нормой) увеличение средних показателей концентрации ЛПС в общем кровотоке (3,17 ± 0,16 мкг/мл) при снижении (на 33%) интегральных показателей (титры AT к ГЛП: 132,74 ± 5,92 у.е.о.п.) гуморального и гранулоцитарного (резервы связывания ЭТ лейкоцитами: 0,35 ± 0,09 % при норме 5,1 ± 0,3%) звеньев АЭИ. Практически аналогичная   картина наблюдалась и у пациентов с вирусным иридоциклитом, с той лишь разницей, что

Таблица 1 .Динамика изменения концентрации кишечного эндотоксина в общем кровотоке в результате лечения иридоциклитов различных клинических форм в EU/мл

 

 

 

Разновидность иридоциклита, число пациентов, достоверность различий

Концентрация эндотоксина, EU/мл

Величина t-критерия

До лечения

После лечения

1.    Неясного генеза, n = 62

3,17±0,16

1,45 ±0,08

9,7135

2.    Вирусного генеза, n = 47

2,49 ±0,12

1,19 ±0,04

10,4528

Величина   t-критерия

3,3293

2,7271

-

3.    Острые, n = 50

2,87 ±0,16

1,22 ±0,06

9,5193

3.1. Неясного генеза, n = 27

3,30 ±0,24

1,33 ±0,10

7,5405

3.2. Вирусного генеза, n = 23

2,37 ±0,16

1,09 ±0,06

7,7104

Величина   t-критерия

3,1165

2,0562

-

4.    Рецидивирующие, n = 59

2,91 ±0,16

1,45 ±0,07

9,2657

4.1. Неясного генеза, n = 35

3,07 ± 0,20

1,55 ±0,11

6,6395

4.2. Вирусного генеза, n = 24

2,61 ±0,17

1,29 ±0,06

7,3098

Величина   t-критерия

1,6292

1,8704

-

Нормативные показатели

0,18 ±0,05 EU/мл       от 0 до 1,0 EU/мл

воспалительный процесс в глазу у этих больных развивался при достоверно (t-критерий: 3,3293) меньших средних показателях концентрации ЛПС (2,49 ± 0,12 мкг/мл) и достоверно (t-критерий: 2,8910) более низких резервах связывания ЭТ гранулоцитами (0,05 ± 0,4%). Эти данные имеют принципиальное значение, поскольку, с одной стороны, подтверждают ранее постулированную универсальную роль ЭА кишечного происхождения в патогенезе воспаления [12], а с другой, - свидетельствуют об участии в реализации патогенных свойств ЭА не только конституционального фактора, но и иных, местного и общего действия (в данном случае вирусов герпеса), которые провоцируют развитие ЭТ-индуцированного воспалительного процесса при более низких концентрациях ЛПС в общей гемоциркуляции. Это касается в большей степени острого воспаления.

Таблица 2. Динамика изменения интегральных показателей гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета в результате лечения иридоциклитов различных клинических форм в у.о.п.

 

 

 

Разновидность иридоциклита, число пациентов, достоверность различий

Титры антител к ГЛП, у.о.п.

Величина t-критерия

До лечения

После лечения

1.    Неясного генеза, n = 62

132,74 ±5,92

178,84 ±3,48

6,7381

2.    Вирусного генеза, n = 47

127,96 ±5,41

178,85 ±3,92

7,6593

3.   Острые, n = 50

128,56 ±7,07

176,28 ±4,14

6,9169

3.1. Неясного генеза, n = 27

138,15 ±7,75

180,70 ±5,18

4,6074

3.2. Вирусного генеза, n = 23

117,30 ±7,47

171,09 ±6,59

5,4596

4.    Рецидивирующие, n = 59

125,81 ±4,98

180,04 ±3,01

9,3626

4.1. Неясного генеза, n = 35

122,68 ± 7,72

177,52 ±4,39

6,2246

4.2. Вирусного генеза, n = 24

130,23 ±5,15

183,59 ±3,75

8,4768

Нормативные показатели

200,41 ± 0,84

Изучение изучаемых показателей в результате проведенной терапии (смабл.1-2) об­наружило значительное (на 50% и более) снижение средних показателей концентрации ЭТ в общем кровотоке больных иридоциклитами и увеличение AT к ГЛП (на 30-45%), которые, однако, не всегда достигали нормативных величин. Показатели резервов связывания ЛПС гранулоцитами оставались неизменными. Таким образом, дополненная нами схема лечения передних увеитов обладает способностью значительно снижать выра­женность ЭА, но не устраняет ее полностью у большинства пациентов. После выписки из стационара с выздоровлением или значительным клиническим улучшением больным было рекомендовано применение бифидумсодержащего эубиотика и энтеросорбента в течение 30 дней, а также при сезонных вирусных заболеваниях и стрессовых ситуациях, которые могут быть непосредственной причиной поступления в общий кровоток избытка кишечного ЭТ [6,7,12]. Постоянный контакт с пациентами на протяжении 2-х и более лет с момента выписки из стационара выявил рецидив заболевания у 2-х из 109-ти (в 1,83%) перенесших иридоциклит, что 5 раз меньше, чем при традиционной терапии. В обоих случаях рецидив заболевания возник спустя 8-мь месяцев после выписки. У одного из них, перенесшего вирусный иридоциклит, он развился на фоне тяжелого гриппа с лихорадкой. У другого пациента рецидив увеита неясного генеза возник на фоне длитель­ной тяжелой стрессовой ситуации на работе.

Таким образом, антиэндотоксиновая составляющая значительно повышает эффектив­ность лечения иридоциклитов, что, с одной стороны, свидетельствует об участии ЭА ки­шечного происхождения в патогенезе воспалительной патологии сосудистой оболочки глаза, а с другой, - мотивирует необходимость совершенствования этого направления терапии. В связи с этим мы попытались ретроспективно выяснить этиологию ЭА (см.табл), поскольку идентификация грамотрицательных бактерий кишечной микрофло­ры, ЛПС которых явился одной из причин развития ЭА, может позволить осуществить их селективную элиминацию из кишечника при помощи бактериофагов и диеты.

Таблица 3. Этиологические факторы развития эндотоксиновой агрессии при иридоциклите различных клинических форм и динамика изменения концентрации антител к эндотоксинам грамотрицательных бактерий в результате проводимого лечения в мкг/мл

 

 

Разновидность иридоциклита, число пациентов, достовер­ность различий

Процент участия в развитии эндотоксиновой агрессии, концентрация антител до и после лечения в мкг/мл

Бактероиды

N: 1,63 ±0,05

Кишечная палочка N:

 7,24 ± 0,27

Клебсиелла

N 23,81 ±0,60

Протей

N: 8,72 ±0,44

Синегнойная палочка N:

6,31 ±0,16

1.Неясного генеза, n=62

70,97%

62,9%

9,68%

46,75%

54,84%

До лечения

26,01±3,65

96,37±9,07

160,67±23,45

57,76±8,41

60,27±6,87

После лечения

13,37±2,02

44,47 ±5,11

68,67±29,36

25,69±3,99

25,36±2,98

Величина t-критерия

3,0761

5,0175

2,5682

3,4776

4,6937

2.Вирусного генеза,n= 47

55,32%

34,04%

4,26%

12,77%

14,89%

До лечения

13,83 ±3,54

113,44±11,5

123,5±42,7

52,2 ± 10,0

66,17±23,27

После лечения

10,82 ±3,11

87,6 ±10,0

109,2±37,2

25,83 ± 6,22

31,07± 11,27

Величина t-критерия

0,6450

1,7273

0,3093

2,3480

1,4129

3. Острый, n = 50

70%

52%

8%

44%

42%

До лечения

21,65±3,73

102,28±10,98

175,3±23,27

52,65±7,13

68,49±10,26

После лечения

12,03 ±2,62

54Д7±8,68

64,01±32,01

20,15±2,37

27,11±3,96

Величина t-критерия

2,1286

3,4714

3,3695

4,3788

3,8097

 

 

 

 

 

 

4.Рецидивирующий, n = 59

59,32%

49,15%

6,78%

22%

33,9%

До лечения

21,32 ±4,01

100,48±9,82

127,5±30,43

63,83±15,20

53,71±8,81

После лечения

12,69 ±2,23

59,57±6,51

105,75±32,9

35,12±7,86

25,53±4,84

Величина t-критерия

1,8921

3,5030

0,5242

1,7121

2,8392

Изучение концентрации AT к пяти грамотрицательным бактериям позволило устано­вить этиологию ЭА у 83-х из 109-ти больных увеитами (в 76,15%). Бактероиды явились одной из причин развития ЭА у 70-ти больных (в 64,22%), кишечная палочка - у 55-ти (в 50,46%), синегнойная палочка - у 41-го (в 37,61%), протей - у 35-ти (в 32,11%), а клебсиелла - лишь у 8-ми (в 7,34%). Один этиологический фактор развития ЭА был выявлен - у 24-х (в 22,02%), два - у 18-ти (в 16,51%), три - у 17-ти (в 15,6%), четыре - у 21-го (19,27%) и все пять - у 3-х (в 2,75%). У 26-ти больных (в 23,85%) иридоциклитами при помощи использованной нами панели грамотрицательных бактерий этиологию ЭА установить не удалось. Чаще этиологию ЭА удалось выявить при увеитах неясного генеза (в 85,5%), реже - при вирусных иридоциклитах (в 63,8%). В результате проведенного лечения средние показатели концентрации AT вдвое снижаются у больных увеитами неясного генеза, тогда как у пациентов с герпес-вирусными иридоциклитами имеет место лишь тенденция к тому (табл. №3).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндотоксиновая агрессия кишечного происхождения может быть единственной при­чиной воспаления сосудистой оболочки глаза и является облигатным фактором патогене­за иридоциклитов как «неясного», так и «вирусного» происхождения. Герпес-вирусная инфекция способствует реализации патогенной активности ЭА в отношении сосудистой оболочки глаза, в которой инициируется воспалительный процесс при концентрациях ЛПС в общем кровотоке значительно меньших, чем это необходимо для развития иридоциклита неясного генеза. Этиологическими факторами развития эндотоксиновой агрессии могут быть как одна, так и несколько грамотрицательных бактерий кишечной микрофло­ры. Чаще всего ими являются: бактероиды, кишечная и синегнойная палочка, протей, реже - клебсиелла, которые являются этиологическими факторами ЭА у 76,15% больных иридоциклитами. Использование средств и процедур способных снижать поступление ки­шечного ЭТ в общий кровоток и стимулировать системы, которые способны связывать ЛПС и элиминировать его из общей гемоциркуляции и организма, более чем в 5 раз сни­жают частоту рецидивирования заболевания. Значительно снижается и концентрация AT к грамотрицательным бактериям, обусловившим развитие ЭА, что наиболее выражено при иридоциклитах неясного генеза и острых, в меньшей - вирусных увеитах и рециди­вирующих. Вместе с тем, нормализации концентрации ЭТ в результате проведенного ле­чения не происходит и отсутствует какая-либо положительная динамика ингтегальных показателях гранулоцитарного звена АЭИ, в чем мы видим основную причину рецидива заболевания.. Тем не менее, представляется возможным констатировать высокую эффек­тивность «антиэндотоксиновой составляющей» в лечении изучаемой патологии и необхо­димость развития этого нового направления терапии воспалительной патологии сосуди­стой оболочки глаза, которая, в частности, может быть дополнена средствами селективной элиминации из кишечника грамотрицательных бактерий при помощи бактриофагов.

Список   литературы

1.  Вышегуров Я.Х., Яковлев М.Ю. Эндотоксиновая агрессия в патогенезе увеитов неясной этиологии// Успехи современной биологии.- 2004.-№6.-С.581-588.

2.           Hanashiro RK, Fujino Y, Gugunfu, Samura M,Takahashi T, Masuda K. Syntetic lipid A-induced uveitis and endotoxin-induced uveitis - comparative study.// Jpn-J-Ophthalmol. 1997 Nov-Dec; 41 (6): 355-61.

3.           Kozhich AT, Chan CC, Gery I, Whitcup M.Reccurent intraocular inflammation in endotoxin-induced uveitis.// Invest-Ophtalm-Vis-Sci. 2000-; 41 (7): 1823-1826.

4.           Yamashiro K, Kiryu J, Tsujikawa A, Honjo M et al.       Inhibitory effects of antitrombin III against leukocyte rolling and infiltration during endotoxin-induced uveitis in the rats.// Invest-Ophtalm-Vis-Sci. 2001; 42 (7): 1553-1560.

5.           Yang P, de Vos AF; Kijlstra A. Immunohistochemical studies on the endotoxin-induced uveitis // Chin-Med-J-Engl. 1998 Mar; 111 (3): 252-256.

6.           Яковлев М.Ю. Элементы эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека //Физиология человека. -2003.- том 29.- №4. - С.98-109.

7.           Яковлев М.Ю. Кишечный липополисахарид: системная эндотоксинемия -эндотокси-новая агрессия - SIR - синдром и полиорганная недостаточность, как звенья одной цепи // Бюлл. ВНЦ РАМН. - 2005.-№1.-С.15-18.

8.           Аликова Т.Т., Батманов Ю.Е., Вышегуров Я.Х., Яковлев М.Ю. Показатели системной эндотоксинемии и титров антибактериальных антител у больных с передними увеитами неясной этиологии // Вестник РГМУ.- Том 29.-№3.-С.43.

9.           Аниховская И.А. Антиэндотоксиновое направление в лечении заболеваний// Бюлл. ВНЦ РАМН.-2005.-№1.-С61-62.

10.   Аниховская И.А., Вышегуров Я.Х., Усов И.А., Яковлев М.Ю. Бифидобактерии как средство профилактики и лечения эндотоксиновой агрессии у пациентов с хрони­ческими заболеваниями в стадии ремиссии и обострения // Физиология человека.-2004.-Том 30.-№6.-С. 125-127.

11.   Аниховская И.А., Лазарева СИ., Вышегуров Я.Х. и др. Энтесорбция как средство лечения и профилактики эндотоксиновой агрессии// Бюлл. ВНЦ РАМН.-2005.-№1.-С.63-64.

12.   Яковлев М.Ю. Роль кишечной микрофлоры и недостаточность барьерной функции печени в развитии эндотоксинемии и воспаления // Казанский мед. ж.- 1988.- №5.-С.127-128.

13.   Александров М.Т., Евстигнеев А.Р., Елисеенко В.И. и др. // Методические реко­мендации по клиническому применению полупроводниковых, двухканальных ла­зерных терапевтических аппаратов на арсениде галлия. Калуга, 1999. 43с.

14.   Зинкевич О.Д., Аниховская И.А., Яковлев М.Ю. и др. Способ определения актив­ности эндотоксина («Микро-ЛАЛ-тест»). Патент РФ № 2169367. 2002.

15.   Уразаев Р.А., Яковлев М.Ю., Аниховская И.А. и др. Способ оценки резистентности организма («СОИС-ИФА»), Патент РФ № 2011913, 1994.

16.   Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю., Аполлонии А.В.и др. Способ оценки состояния антиэндотоксинового иммунитета в отношении грамотрицательных бактерий («ЛПС-тест-ИФА). Патент РФ № 2088936, 1996.