Монография.-Пенза.-2002.–Издательство ПГПУ, 150с.

ЭНДОТОКСИН  КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ  В КЛИНИКЕ И ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Чижиков Н.В., Лиходед В.Г., А.М.Светухин, Яковлев М.Ю.

Пенза -  2002

Условные обозначения

АГ                 - антигены

АС                 - атеросклероз

АТ                 - антитела

ГЛП              - гликолипид

ГМК             - гладкомышечные клетки

ДАЭ              - дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия

ДВС              - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИАПФ          - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС              - ишемическая болезнь сердца

IgG                -  иммуноглобулины класса  G           

IgM               -  иммуноглобулины класса М

ЛП                 - липопротеины

ЛТ                 - лейкотриены

ЛПВП           - липопротеиды высокой удельнойплотности

ЛПЛ              - липопротеиновая липаза

ЛПНП           - липопротеиды низкой удельной плотности

ЛПОНП        - липопротеиды очень низкой удельной плотности

ЛППП           - липопротеиды пониженной удельной плотности

ЛПС              - липополисахарид

mЛПНП        - модифицированные липопротеиды низкой удельной плотности

МСР-1          - моноцитарный хемотаксический белок

НК                 - недостаточность кровообращения

ПНЖК          - полиненасыщенные жирные кислоты

ПЯЛ              - полиморфноядерные лейкоциты

РДС               - респираторный дистресс-синдром

СЭЕ               - системная эндотоксинемия

ТГ                  - триглицериды

ФАМ             - фактор, активирующий моноциты

ХАТ           - холестеринацилтрансфераза

ХИНК           - хроническая ишемия нижних конечностей

ХНЗЛ            - хронические неспецифические заболевания легких

ХМ                - хиломикроны

ХС                 - холестерин

ЦВЛ              - цереброваскулярная патология

ЦНС              - центральная нервная система

LBP               - липополисахарид-протеин

NO                 - окись азота, эндотелийзависимый релаксирующий фактор

PGE1             -  протагландин Е1

PGD2             - простагландин Д2

PGF               - простагландин F

TNF-a           - фактор некроза опухоли

TXA2             - тромбоксан А2

TXB2             - тромбоксан В2

VCAM-1       - сосудистая адгезивная молекула

1.  Введение

 Среди различных проявлений атеросклероза весьма часто встречаются атеросклеротические поражения брюшной аорты и её ветвей, приводящие к развитию синдрома хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) [В. Анестиади,. Е. Зота., 1991; Е.И. Чазов, 1994; Е.П. Бурлева., О.А. Смирнова , 1999].  Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза составляют 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения [А.В.Сусеков., В.В. Кухарчук 1997]. Частота возникновения симптомов  (ХИНК) у первично здоровых субъектов в возрасте 40-60 лет составляет 5,0-8,6 случаев на 1000 человек в год [В.М. Кошкин, 1998]. Количество этих больных увеличивается с возрастом и после 6-7-десятилетий жизни распространенность составляет уже 5-7%.

Особенностями данных заболеваний является тенденция к неуклонному прогрессированию патологического процесса, высокие показатели инвалидизации, количества ампутаций и летальности (продолжительность жизни этих больных примерно на 10 лет короче) [Ю.В. Белов с соавт., 1992; Р.З.Лосев с соавт., 1995]. В течение 5-10 лет наблюдений умирает до 60% больных ХИНК, причем от 50% до 70% летальных исходов у этих больных обусловливают тромботические осложнения [Bowlin S.J. et al., 1994; Gavrilenko G.A. et al., 1998].

Системный характер атеросклероза, когда в процесс вовлекаются не только смежные, но и отдаленные бассейны, приводит к возникновению симультантных  поражений различных сосудов, кровоснабжающих жизненноважные органы [Fagrell B. et al., 1992]. Генерализованные проявления атеро-склероза находят свое отражение в виде ишемической болезни сердца (ИБС), дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии (ДАЭ), систолической артериальной гипертензии (АГ), инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД) и других осложнений, которыми определяется не только заболеваемость, но и, в значительной мере, высокая смертность в группе лиц пожилого и старческого возраста  [М.Д.Князев  с соавт., 1980;Wilson P.W. et al., 1998].

Клинические проявления ХИНК в пожилом и старческом возрасте имеют свои особенности. У половины пожилых больных и у 85% пациентов старческого возраста ХИНК сочетается, как правило, с заболеваниями различных органов и систем, так как с возрастом происходит "накопление" болезней: после 50 лет почти каждый человек уже имеет 3-5 хронических заболеваний, а с каждым последующим десятилетием это количество может  возрастать [В.Л. Леменев  c cоавт., 1992; И.И. Затевахин с соавт., 1999; D¢Amore, Thompson R.W. et al., 1987].

Особенности течения ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста ставят перед ангиохирургом множество вопросов о тактическом подходе в выборе наиболее оптимального оперативного вмешательства или комплексного консервативного лечения. Реконструктивные операции на аорто-подвздошно-бедренных сегментах составляют основную массу оперативных вмешательств, выполняемых в ангиохирургических центрах и отделениях [А.В.Покровский, 1979; Panayiotopoulos J.P. et al., 1997]. Непосредственный исход операции зависит от степени ишемии конечности, протяженности окклюзионного процесса, технического совершенства проведенной реконструкции, наличия сопутствующей патологии [Г.Г.Прохоров с соавт., 1992;  А.М.Светухин  с соавт., 2001; Hunink M.G.M. et al., 1995]. Остается высоким процент тромбозов, разрывов, образования аневризм, инфекционных осложнений. Актуальность проблемы постоянно возрастает в связи с увеличением объема и сложности вмешательств [Г.Л.Ратнер, Г.Е.Слуцкер, 1995; Jackson L.A. et al., 1997].

     Многие симптомы и синдромы, развивающиеся при прогрессирующей ХИНК и  терминальных осложнениях заболевания (тяжелая интоксикация, гемодинамические нарушения, тромбогеморрагический синдром), сходны с эффектами, вызываемыми в эксперименте эндотоксином (ЭТ) грамотрицательных бактерий, который является одним из наиболее биологически активных  соединений [Н.К.Пермяков, М.Ю.Яковлев1989, 1990  Arditi M. et al., 1993; Abbate R. et al., 1996]. ЭТ представляет собой липополисахарид (ЛПС), входящий в качестве структурного компонента в состав клеточной стенки всех грамотрицательных   бактерий. В незначительных количествах ЭТ может присутствовать в общем кровотоке здоровых людей, то есть, имеет место так называемая   физиологическая системная эндотоксинемия (СЭЕ), необходимая для поддержания всех звеньев иммунной системы в состоянии умеренного тонуса [M.Yakovlev 2000].

      Физиологические концентрации ЭТ в кровотоке  при эффективно работающих антиэндотоксиновых системах не оказывают патогенного действия. При избыточном поступлении ЭТ в кровоток и недостаточности антиэндотоксинового иммунитета  может развиваться   эндотоксиновая агрессия (ЭА) [M.Yakovlev 2000], при которой ЭТ оказывает патогенное действие. Можно полагать, что в этих условиях ЭТ способен повреждать целостность эндотелиальной выстилки сосудов, вызывать пролиферацию мезенхимальных  и появление “пенистых клеток”, и тем самым индуцировать развитие и/или прогрессировние явлений атеросклероза [В.Г.Лиходед и соавт., 2000, 2001;  М.Ю.Яковлев, 1980, 1985,1995; Kalayoglu M.V., Byrne G.I., 1998]. Однако вопрос о роли ЭТ в атерогенезе до настоящего времени продолжает оставаться спорным [Murakami M., Yamada N., 1996]. Кроме того, не всегда ясны причины и  источник интоксикации после оперативного или консервативного лечения ХИНК, развития тромбозов шунтов или рестенозов после операции бедренно-подколенного шунтирования.

     Не определена роль ЭТ  в прогрессировании ХИНК, развитии тяжелых осложнений этого заболеввания (в т.ч.  терминальных) и танатогенезе.  Решение этих вопросов до настоящего времени не представлялось возможным, так как   клиницисты не обладали доступными методами определения ЭТ в плазме крови и  оценки антиэндотоксинового иммунитета. Лишь в последние годы разработаны достаточно удобные методы («Микро-ЛАЛ-тест», «СОИС-ИФА» и «ЛПС-тест-ИФА» -патенты РФ №№ 2011993, 2088936,2093825), позволяющие оценить содержание ЭТ в плазме крови, содержание антиэндотоксиновых антител и наличие лейкоцитов, связывающих ЭТ. Применение этих методов позволило  установить, что у практически здоровых людей в возрастной группе от 16 до 60 лет эпизоды присутствия ЭТ в плазме крови фиксируются при помощи ЛАЛ-теста   лишь у 31,25% волонтеров (С.В.Ткачева 2001), что, по-видимому, отражает транзиторный характер СЭЕ [M.Yakovlev 2000], а  содержание лейкоцитов, связавших ЭТ, достигает 3-4% [В.Г. Лиходед и др.,1997]. Показатели гуморального и гранулоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета, начиная с 50-55 летнего возраста, у подавляющего большинства практически здоровых людей имеют неуклонную тенденцию к снижению (исключение составляют лишь долгожители) [Ю.В.Конев 1997].

     Необходимо отметить, что до настоящего времени мы не имеем данных не только о выраженности СЭЕ и состоянии антиэндотоксинового иммунитета  у больных с ХИНК, но и о физиологических нормах этих показателей у лиц пожилого и старческого возраста. В связи с этим была проведена серия клинических и лабораторных исследований с целью изучения роли эндотоксиновой агрессии в клинике и патогенезе прогрессирующей ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста.

     2. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТО-ГЕНЕЗЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Атеросклеротические повреждения сосудов лежат в основе развития многих заболеваний и синдромов: ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда [30, 40, 55, 62, 75], хронической почечной недостаточности и гипертонической болезни [79], ишемического поражения ЦНС и тромбоэмболического синдрома, ишемической болезни нижних конечностей и их гангрены, синдрома Лериша [7,23] и др.. Заболевания атеросклеротической природы и их осложнения занимают ведущее место в структуре смертности населения цивилизованных стран [57, 230].

     Изучению патогенеза атеросклероза посвящены многочисленные научные статьи и монографии. В различное время ведущими отечественными и зарубежными учеными формулировались разнообразные теории (или направления изучения) патогенеза атеросклероза [2]. Разработанная Н.Н. Аничковым и его учениками инфильтрационно-холестериновая теория в настоящее время, в свете новых данных подверглась эволюции  в связи с важной ролью липидов и их переносчиков – липопротеидов [41,43]. А.Л. Мясников предложил нервно-метаболическую теорию атеросклероза, согласно которой в основе атеросклероза лежат нарушения нервно-эндокринной регуляции липидного обмена в результате нервного (психоэмоционального) напряжения. Некоторые авторы полагают, что началом процесса является пристеночный тромб (тромбогенная теория атеросклероза). Экспериментальные данные, полученные, в частности, на новых моделях культуры клеток аорты человека, позволили выделить, по крайней мере, несколько ведущих механизмов, способных в различных вариантах вызывать изменения в сосудистой стенке, характерные для атеросклероза.

Наследственный фактор. Одно из наиболее впечатляющих достижений медицинской генетики последних десятилетий - выяснение генетической детерминированности гиперхолестеринемии и высокой концентрации в плазме крови липопротеинов низкой плотности как причины атеросклероза. Наиболее частые генетические нарушения, ведущие к гипертриглицеридемии, - врожден-ная недостаточность ЛПВП (гипоальфалипопротеинемия), аномалии генов aпoB-48, aпoE, дефекты гена, кодирующего липопротеинлипазу или ее кофактора – aпoC-11. Однако, генетическая обусловленность атеросклероза может быть связана не только с нарушениями рецепции, но и с нарушениями в сосудистой стенке – дисфункцией эндотелия или гладкомышечных клеток, особенностями их метаболизма и т.д. [21,138].

Клеточная рецепция. Одним из механизмов развития атеросклероза является нарушение клеточной рецепции [56]. Известно, что транспорт липопротеидов в клетки и выведение их из кровотока осуществляется преимущественно рецепторно-опосредованным путем через расположенные на поверхности клетки рецепторы. Ведущую роль в этом процессе выполняет рецептор для липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Недостаточность ЛПНП - рецепторов ведет к снижению пиноцитоза комплекса холестерин - ЛПНП и к падению концентрации свободного холестерина в клетках с низким содержанием на наружной поверхности ЛПНП - рецепторов, следовательно возрастает активность гидрооксиметилглютарил - коэнзим А - редуктазы. Это ведет к интенсивному образованию холестерина клетками, его высвобождению во внеклеточное пространство и росту в нем содержания атерогенных липопротеинов – переносчиков холестерина [8,13]. Однако, известны рецепторы, через которые реализуется “гормоноподобное” действие ЛПВП и ЛПНП на систему вторичных посредников в клетках [9].

Это указывает на сложность регуляции действия липопротеидов, которые к тому же помимо транспортных функций, обладают и регуляторными свойствами: способностью регулировать сократимость, тонус, рост клеток, секрецию простагландинов [55]. Известно, что липопротеиды низкой плотности, особенно модифицированные, резко усиливают влияние катехоламинов и ангиотензина-II на клетки сосудов и крови, что может вести к их повреждению.

Клеточная теория. В настоящее время с целью изучения атеросклероза используется клеточная модель. Одной из наиболее удобных клеточных моделей является первичная культура клеток, выделенных из субэндотелиальной части интимы аорты человека [42]. К настоящему времени накоплен значительный материал, показывающий особенности изменения морфологии  и функции эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой стенки при развитии атеросклероза [21].

Целый ряд состояний, рассматриваемых в настоящее время как факторы риска развития атеросклероза, может влиять на баланс медиаторов сокращения и расслабления сосуда, вырабатываемых эндотелием, что позволяет рассматривать дисфункцию эндотелия как начальное звено сосудистого поражения. В эндотелии этих областей развивается гетерогенность, на смену дифференцированных, четко отграниченных клеток появляются крупные многоядерные клетки неправильной формы. В субэндотелии изменяются гладкомышечные клетки, которые увеличиваются в размерах. Вокруг ядер этих клеток начинает резко увеличиваться содержание коллагена, в частности фибронектина [126]. Они имеют повышенную пролиферативную активность. Кроме того, эти клетки перегружены липидами. Основными компонентами избыточных липидов являются холестерин и его эфиры. Именно за счет этих изменений в значительной степени формируется атеросклеротическая бляшка и стеноз сосуда. При этом морфологические изменения клеток сопровождаются и функциональными изменениями. Так, например, гладкомышечные клетки начинают усиленно формировать мукополисахариды, меняется их рецепция [1,57].

Ряд исследователей [130,150] отмечает, что процессу образования липидных пятен в стенках артерий предшествует сложный комплекс структурно-клеточных изменений, происходящих в сосудистой стенке. В экспериментальных и клинических исследованиях доказано, что аномальная функция эндотелия связана с высоким уровнем холестерина, сахарным диабетом, гипертонией, курением, пожилым возрастом, инфекцией, т.е. изменения могут возникать как ответная реакция на действие повреждающих факторов.

Ряд авторов [30] рассматривает эндотоксин как один из факторов эндотелиальной дисфункции.       В частности, в последние десятилетия было опубликовано немало научных работ, в которых прямо или косвенно указано на участие в механизмах развития атеросклероза вирусных и бактериальных инфекций [125, 192]. Установлена связь инфекционных болезней с расстройствами липидного обмена, изменениями качественного состава и плазменной концентрации липопротеинов, выявлена посредническая роль цитокинов в этих расстройствах [169, 221].

Вместе с тем, на сегодняшний день накопилось много новых научных данных, полученных на молекулярном уровне, которые нуждаются в осмыслении и обобщении. Потребность в этом продиктована и тем обстоятельством, что недавно появилась новая (эндотоксиновая) теория физиологии и патологии человека М.Ю.Яковлева [1993], которая, на наш взгляд, может служить основой для систематизации накопленных знаний о механизмах развития атеросклероза, и явиться стержнем общей теории его патогенеза.

В патогенезе атеросклероза можно выделить два, на наш взгляд, самых важных момента, которые являются инициирующими факторами его развития: альтерацию и пролиферацию клеточных компонентов сосудистой стенки. Весьма важным представляется отметить  тот факт, что оба этих процесса могут быть вызваны всего лишь одним агентом-эндотоксином (липополисахаридом [ЛПС]), являющимся облигатным компонентом клеточной стенки всех грамотрицательных бактерий. В норме эндотоксин в небольших количествах поступает из кишечника в общий кровоток, а при стресс-реакциях - в избытке. Исследования последних лет показали, что эндотоксин (ЭТ) в небольших количествах обнаруживается у здоровых людей, и даже у новорожденных детей в системном кровотоке, в плазме крови и на поверхности полиморфноядерных лейкоцитов [36с, 81] Для нейтрализации поступающего в кровоток эндотоксина у человека имеется ряд гуморальных и клеточных факторов, связывающих ЛПС: липопротеиды высокой удельной плотности, антитела, в частности, антитела к гликолипиду хемотипа Re, клетки Купффера, полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги [35, 81, 83].

Системная эндотоксинемия. По данным Ю.В.Конева [30], практически у всех пациентов старших возрастных групп в системном кровотоке выявляется “свободный” (плазменный) эндотоксин. Происхождение системной эндотоксинемии у здоровых пациентов пожилого и старческого возраста, по мнению М.Ю.Яковлева [81], связано с развитием транзиторного дисбактериоза и транслокации грамотрицательных бактерий из кишечника в кровоток при сохраненных компенсаторных возможностях организма, что подтверждается достаточно высоким и стабильным уровнем антигликолипидных антител при благоприятном течении инволюционного периода. Впервые,  Ю.В.Коневым [30] проведены  исследования по определению титра антигликолипидных антител в кровотоке лиц старших возрастных групп в иммуноферментном анализе. Установлено, что в крови лиц гериатрического профиля определяются достаточно высокие титры антигликолипидных антител, которые с увеличением возраста практически не изменяются. Титры антигликолипидных антител, достаточные, по-видимому,  для купирования патогенных эффектов ЭТ в концентрациях, не превышающих 6,5 пг/мл, составляют 3,5±0,25 е.д. (обратный log титра).

Важную роль в защите организма от ЭТ играют  липопротеиды высокой удельной плотности (ЛПВП) [3,82,83,121,209]. ЛПВП могут связывать более половины ЭТ в течение нескольких минут после его внутривенного введения. Соединение ЭТ с ЛПВП приводит к значительному снижению токсичности и пирогенности ЛПС при сохраняющейся адьювантной функции. Комплексы ЭТ с ЛПВП могут циркулировать в системном кровотоке в течение 6-24 часов, постепенно поглощаться тканями и выводиться из организма, причем наибольшая концентрация этих комплексов отмечается в надпочечнике, где она в 5 раз превышает их концентрацию в печени и селезенке. Некоторые ученые считают, что ЛПВП являются временными носителями ЛПС, освобождая его в плазму в неизменном виде [130].

Установлено, что ЛПС - связывающая функция ЛПВП у 60 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) зависит от степени прогрессирования атеросклеротического процесса, количества сопутствующих заболеваний и развития терминальных осложнений [30, 40].

Полученные ранее [60а] факты позволили рекомендовать определение показателей гуморального антиэндотоксинового иммунитета в прогностических целях для оценки резистентности организма.

В ряде исследований [30] показано, что у лиц с синдромом интоксикации при различных осложнениях, таких как гипостатическая пневмония, атеросклеротическая энцефалопатия, недостаточность кровообращения при ИБС значительно увеличивается концентрация плазменного ЛПС, достигая 10 пг/мл-15 пг/мл.

Перегрузка ЛПВП эндотоксином снижает их способность связывать холестерин. Между холестерином и ЛПС имеет место конкуренция за ЛПВП. При введении ЭТ отмечается значительное снижение уровня холестерина, связанного с ЛПВП, и показателя, характеризующего отношение холестерина, связанного с ЛПВП, к общему холестерину плазмы крови [82]. Такие изменения носят атерогенный характер.

В последние десять лет в исследованиях in vitro выявлена эндотоксинсвязывающая способность острофазных белков с прямым или опосредованным бактерицидным или бактериостатическим действием. В сыворотке крови людей имеется белок теплового шока HSP 60, который связывается с липидом А  ЛПС и относится к белкам острой фазы воспаления. В опытах in vivo на клетках аорты крыс Lewis отмечено увеличение HSP 60 после воздействия ЭТ через 6 часов, причем высокий уровень содержания сохранялся в течение 48 часов [211]. Кроме того, в исследованиях in vivo HSP 60 выявлен в гранулах нейтрофилов. Отмечается определенное сходство HSP  человека и HSP бактерий. Так, антитела сыворотки  к HSP 60 человека реагируют с  HSP Е coli. [89,169].

К острофазным белкам, вырабатываемым печенью, относят альфа-1-антитрипсин, альфа-1 кислый гликопротеин, амилоид А и Р, антитромбин-III, С - реактивный белок, ингибитор С-1-эстеразы, альбумин и С3-компонент комплемента, церуплазмин, трансферрин, гаптоглобулин, оросомукоид, плазминоген [98,115,159,201]. Например, воздействие ЭТ вызывает повышение концентрации в плазме крови С-реактивного белка в 10-100 раз. Этот белок обладает способностью связываться с полисахаридом C на поверхности Streptococcus pneumoniae. С-реактивный белок активирует систему комплемента, подавляет функции тромбоцитов и моноцитов, тормозит ретракцию сгустка и стимулирует фагоцитоз нейтрофилами [75].

Наиболее важным представляется взаимодействие ЭТ с  иммуноглобулинами. В исследованиях [52,99] установлено, что наиболее иммуногенной является О-полисахаридная часть молекулы ЛПС, вариабельность которой обусловливает разнообразие антител, образующихся при инфицировании различными  грамотрицательными микроорганизмами. Эти антитела являются видоспецифичными и плохо реагируют с ЛПС других организмов [132]. С другой стороны, наряду с О-специфичными антителами всегда образуются антитела (АТ) к наиболее консервативной части эндотоксиновой молекулы -гликолипиду ГЛП [79,217], позволяющие расценивать их как универсальный маркер ответной реакции организма на системную эндотоксинемию [100]. Предполагается, что анти-ЛПС-антитела выступают в качестве антитоксина, нейтрализуя ЭТ и образуя с ним комплексы, которые впоследствии захватываются фагоцитами, либо, связываясь с фагоцитами, выступают в качестве опсонинов, способствуя, тем самым, клиренсу кровотока от эндотоксина [113,208].

Установлено, что антибиотикотерапия способствует выработке естественных анти-ЛПС-антител [200], которые способны реагировать с антигенами  свободного ЭТ. Более того, многочисленными исследованиями [145,187,188] in vitro выявлено присутствие в сыворотке здоровых людей антител к ГЛП и липиду А в виде опсонинов [169]. Очевидно, что реализации патофизиологических эффектов ЭТ препятствует наличие устойчивой и выраженной специфической защиты с высоким уровнем антиэндотоксиновых антител крови условно здоровых людей [35, 81, 83]. У пациентов с ИБС атеросклеротического генеза концентрация  антител к антигенам E.coli существенно прирастает с увеличением длительности заболевания, достоверно превышая уровень здоровых и показатели первых лет болезни (р<0,05). Отчетливо прослеживаются изменения содержания антигликолипидных и антиэшерихиозных антител в зависимости от стадии недостаточности кровообращения (НК) с 3,28+0,39 ед. (обратный Log титра) до 4,10+0,43 ед. [30,40]. При присоединении к ИБС в остром периоде дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии (ДАЭ), артериальной гипертензии и других факторов риска атеросклероза увеличивается концентрация антител к ГЛП и E.coli в 1,5 раза у лиц пожилого возраста и очень незначительно в группе старческого возраста. В дальнейшем период развернутых проявлений атеросклероза в виде ИБС и ДАЭ протекает на фоне опсонопатии (снижение титра антиэндотоксиновых антител), способствующей подавлению активности процессов фагоцитоза и ухудшению клиренса крови. Следовательно, недостаточность антителообразования к наиболее биологически активной части молекулы эндотоксина (гликолипиду) является признаком перенапряжения иммунной системы, возможно общим показателем ее функциональной недостаточности.

Таким образом, показатели гуморального звена антиэндотоксинового защиты могут быть использованы в качестве скринингового прогностического теста течения атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста и эффективности лечебных мероприятий.

Клеточные акцепторы ЭТ. В настоящее время выявлены механизмы повреждающего действия ЭТ на клетки эндотелия опосредованно через клеточные элементы. Основным акцептирующим ЭТ клеточным элементом крови человека являются полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) [44, 45, 79, 81]. Гиперактивированные эндотоксином ПЯЛ в процессе повреждения эндотелиальных клеток образуют пристеночные конгломераты, которые могут разрушать целостность всех структурных элементов сосудистой стенки [82]. В начале воздействия ЭТ на сосудистую стенку развивается альтерация эндотелия в первую очередь в легких, дуге аорты и периферических сосудах.

Известно несколько видов взаимодействия ЭТ с лейкоцитами и эндотелиальными клетками. Центральное место занимает адгезия на поверхности лейкоцитов крови [15]. Неспецифическое взаимодействие гидрофобных структур ЛПС с мембранными компонентами клеток зависит от появления под действием ЭТ и содержания на поверхности эндотелиальных клеток и нейтрофилов эндотелиально-лейкоцитарных адгезивных молекул (ELAM) [212]. При этом определенная ELAM на поверхности эндотелиальной клетки представляет собой лиганду к рецептору на наружной мембране нейтрофила в виде комплиментарной ELAM и наоборот. В частности к ELAM относят селектины. Е-селектин (ELAM-1) присутствует на плазматической мембране нейтрофилов и других фагоцитов. L-селектин (VCAM-1-сосудистая адгезивная молекула) находится на моноцитах и лимфоцитах и не обнаруживается на гранулярных лейкоцитах.  Лигандом для адгезивной молекулы VCAM-1 являются медленно реагирующие антигены - VLA (a4, b4), которые также находятся на лимфоцитах и моноцитах [75]. Эндотелиальные клетки на ЛПС отвечают освобождением цитокинов интерлейкина-1b (IL-Ib) и фактора некроза опухоли (TNF-a), увеличением синтеза VCAM-1. VCAM-1 участвует в адгезии различных типов лимфоцитов, включая связывание B-клеток. Адгезию негранулярных лейкоцитов также обеспечивают мембранные иммуноглобулины (ICAM-1, ICAM-2), связывающиеся с лимфоцитассоциированным антигеном- LFA-1. Подобно Е-селектину и VCAM-1, ICAM-1 вырабатывается на эндотелиальных клетках только после их стимуляции IL-1 и TNF-a в ответ на воздействие ЭТ [91,177]. В опытах на крысах Lewis было отмечено индуцированное повреждение эндотелия эндотоксином через экспрессию ICAM-1 при обработке IL-2, TNF-a и IFN-g. Усиление воздействия ICAM-1 заключается в адгезии лейкоцитов, среди которых преобладают моноциты (около 80%) и Т-лимфоциты (от 8% до 20%). Максимальная адгезия лейкоцитов отмечается к 6 часам с момента воздействия ЭТ и продолжается до 72 часов [211]. После адгезии моноциты и лимфоциты активно проникают в сосудистую стенку через межклеточные каналы даже неповрежденных эндотелиальных клеток [2, 60, 170, 216].

         А.И.Тепляков с соавт. [59] исследовали механизмы нарушения регуляции межклеточных взаимодействий в атерогенезе у 29 пациентов с атеросклеротическими поражениями магистральных артерий. Они отметили, что атеросклеротическое поражение сосудистой стенки характеризуется высоким уровнем растворимых молекул, определяющих клеточную адгезию: селектинов, суперсемейств иммуноглобулинов (ICAM-1, VCAM-1) и провоспалительных цитокинов.

В опытах на кроликах in vivo установлено, что воздействие ЭТ на эндотелий происходит также за счет общей бета-цепи интегринов на поверхности лейкоцитов [177]. Интегрины (ELAM-1, ELAM-2) осуществляют стойкое прикрепление лейкоцитов к эндотелию.

В опытах на мутантных мышах отсутствие или недостаточная адгезия ПЯЛ I типа, у которых недостаточное содержание общей бета-цепи интегринов, приводит к невозможности нормальной экспрессии всех гетеродимеров–интегринов на наружной клеточной поверхности. При синдроме недостаточности адгезии лейкоцитов II типа наружная поверхность эндотелиальных клеток не содержит лиганды к интегринам как к рецепторам наружной поверхности ПЯЛ. В результате этого возникают частые гнойные инфекции за счет снижения недостаточной к хемотаксической, бактерицидной и адгезивной активности ПЯЛ. Эти нарушения функции ПЯЛ возникают при многократном воздействии ЭТ, которые могут иметь место при хронических бактериальных, вирусных и грибковых инфекциях [216].

Второй вид взаимодействия ЭТ с лейкоцитами реализуется опосредованно с рецепторного белка СД18. Макрофаги у "гиперлипидных" мышей под действием ЛПС синтезируют большое количество цитокинов -  интерлейкина-1a и интерлейкина-1b (в 8-10 раз больще, чем у "нормолипидных") [181].

Третий вид взаимодействия ЭТ с лейкоцитами происходит при формировании комплекса с LBP-белком (lipopolysaccharide binding protein) плазмы крови с последующим образованием комплекса с поверхностным клеточным рецептором СД14, переносящим гликозил-фосфатидилинозитол (GPI), тем самым стимулируя продукцию цитокинов TNF-a и IL-1 эндотелиальными клетками и моноцитами [198].

Четвертой особенностью взаимодействия ЭТ с лейкоцитами является Fc-зависимое связывание комплекса ЛПС-антитело с Fc-рецептором на поверхности фагоцита. Последний вид взаимодействия приводит к фагоцитозу и инактивации ЭТ [36]. После введения кроликам ЛПС в дозе 0,25 мг ЭТ обнаруживается через 1-1,5 часа на 40% циркулирующих ПЯЛ [44]. При этом они не разрушаются, как это было принято считать ранее, а перераспределяются в микроциркуляторном русле органов и тканей. В мазках периферической крови практически здоровых людей определяется до 5% ЛПС-позитивных ПЯЛ [36].

Ряд исследователей [30,40] выявил определенную возрастную "дефектность" системы полиморфноядерных лейкоцитов у лиц инволюционного периода за счет неспособности к Fc-связыванию. Связывание ЭТ гранулоцитами является очень важным звеном антиэндотоксиновой защиты и ЛПС - элиминирующей функции. Снижение количества ЛПС - позитивных ПЯЛ в системном кровотоке лиц старших возрастных групп является следствием определенной возрастной неполноценности этой популяции клеток, которые, как известно, выполняют функции первого антибактериального барьера. Этим обстоятельством объясняется подверженность организма лиц пожилого и старческого возраста к неблагоприятному течению бактериальных инфекций.

         Разнообразное взаимодействие ЛПС с лейкоцитами вызывает следующие основные реакции. Во-первых, активацию комплемента как по классическому так и по альтернативному пути [36, 226]. Адгезия фагоцитов и объектов фагоцитоза происходит через связывание СЗЬ и ее неактивной формы со своими рецепторами на поверхности ПЯЛ и макрофагов, т.е. по альтернативному пути активации системы комплемента. Активация системы комплемента по классическому пути состоит в связывании и активации иммунными комплексами антиген – антитело на поверхности фагоцита первой фракции системы комплемента C1q. Итогом активации  является образование молекулярного комплекса последней фракции системы комплемента С9 и проникновение ЭТ в липидный бислой наружной мембраны.  Полимеризация молекул С9 и ЛПС внутри наружной мембраны  образует в ней кольцеобразный "мембраноатакующий комплекс", формирующий канал, по которому мигрируют осмоли и вода. Высокое коллоидно-осмотическое давление в клетке способствует поступлению в нее воды и натрия, что и служит основным механизмом цитолиза. Морфологически происходит расширение субэндотелиального пространства, увеличение извилистости базальной мембраны и количества гладкомышечных клеток, вакуолизация ядер и лизосом, десквамация клеток эндотелия [81]. Не исключено, что липид А способен непосредственно взаимодействовать с липидным компонентом мембран, встраиваться в мембраны и вызывать дезорганизацию их функции.

Во-вторых, ЭТ обладает свойством активизировать эффекторные клетки через экспрессию на поверхности ПЯЛ, моноцитов и эндотелиальных клеток ELAM [215]. Медиаторы воспаления комплемента С3а и С5а являются хемоаттрактантами и индукторами адгезии нейтрофилов и активированных моноцитов к эндотелию при воздействии ЛПС. Кроме того, С3а и С5а [100] активизируют тучные клетки и базофилы с высвобождением медиаторов воспаления по двум основным путям: из гранул тучной клетки и образования из арахидоновой кислоты и ее метаболитов активных медиаторов и высвобождение их во внеклеточное пространство [53,108,113,139,157].

ЛПС принимает участие в метаболизме арахидоновой кислоты как по циклооксигеназному, так и по липооксигеназному пути [156, 166]. При этом высвобождаются низкомолекулярные биоактивные молекулы - лейкотриены (ЛТ), обладающие функциями хемоаттрактанта, усиливающими синтез и высвобождение ПЯЛ свободных кислородных радикалов. Другими биоактивными производными метаболизма арахидоновой кислоты является тромбоксаны, среди которых наиболее активным является тромбоксан А. Под его влиянием происходят адгезия и агрегация тромбоцитов, сокращение гладкомышечных элементов микрососудов, замедление скорости кровотока, направленные на ограничение зон первичной альтерации [81].

На основании ультраструктурного анализа аорты и коронарных артерий сердца человека, а также экспериментальных радиоавтографических и электронно-микроскопических исследований [2, 27] было высказано предположение, что нарушение проницаемости эндотелия вызывает серозно-фибринозный отек субэндотелиального слоя. Однако отек, в свою очередь, усугубляет нарушение проницаемости эндотелия, что вызывает еще больший отек интимы, связанный с избыточной инфильтрацией компонентов плазмы в сосудистую стенку. Таким образом, можно отметить, что нарушение проницаемости эндотелия и отек интимы - это два взаимообусловленных процесса, характеризующих первое структурно-функциональное проявление развития атеросклеротических поражений артерий. Эти изменения, как и любой другой отек органов и тканей, обратимы, и предупреждение воздействия этиологического фактора, вызывающего нарушение проницаемости эндотелия, должно привести к восстановлению структуры интимы, так как дренажная функция (лимфоотток) сосудистой стенки сохранена [85, 87].

В-третьих, возможен еще один механизм действия ЭТ на эндотелий. На поверхности клеток эндотелия находится фибронектин, который играет важную роль во взаимодействии клетка-клетка и в прикреплении клетки к подслою [202]. Фибронектин плазмы антигенно идентичен фибронектину на поверхности клеток, а также участвует в прикреплении клеток друг к другу и к базальной мембране [83]. При эндотоксинемии фибронектин плазмы может разрушаться лейкоцитарными протеазами и расходоваться в качестве опсонина, что может приводить к его вымыванию с поверхности клеток эндотелия и их слущиванию [99]. После введения ЭТ клетки эндотелия обнаруживаются в кровотоке 88% подопытных животных, тогда как до введения ЭТ они обнаруживаются лишь у 12% здоровых животных [57].

Полиморфноядерные лейкоциты являются основной транспортной системой ЛПС. Их функционирование сводится к эндоцитозу, бактерицидному действию, высвобождению лизосомальных ферментов и свободных кислородных радикалов, которые обусловливают вторичную альтерацию.

Первые моноциты и лимфоциты появляются в очаге альтерации уже через 3-6 часов после воздействия ЛПС на эндотелиальные клетки. Инфильтрация очага воздействия этими клетками достигает максимума на вторые - третьи сутки. За это время происходит активация моноцитов и лимфоцитов и установление между ними функциональных связей, реализуемых через действие цитокинов, высвобождение протеаз и свободных кислородных радикалов. Фагоцитоз моноцитами приводит к высвобождению цитокинов, простагландина Е2, лейкотриенов, фракций комплемента, фибронектина, прокоагулянтов, интерлейкинов, фактора некроза опухолей [103,104].

Взаимодействие ЭТ с Т-лимфоцитами приводит к образованию многочисленных продуктов: фактора, активирующего моноциты (ФАМ), действие которого вызывает превращение моноцитов, вышедших в интерстиций, в долгоживущие тканевые макрофаги. Сюда также относятся факторы: митогенный, гибели клеток (цитотоксический), ингибирования репликации генома вирусов (интерферон). В это время происходит интенсивное изменение экспрессии генома и связанное с ним усиление белкового синтеза [222]. В результате клетки приобретают функции клеточных эффекторов воспаления. Деструкция межклеточных тканевых элементов и гибель клеток в результате вторичной альтерации активирует эндотелиальные клетки, фибробласты, макрофаги и моноциты, увеличивает продукцию g-интерферона, С3в-компонента комплемента, фибронектина. [120,226] Результатом этих реакций является лейкоцитоз, развивающийся после лейкопении через 3 суток после введения ЭТ. Впоследствие действие цитокинов ведет к образованию зоны тромбоза микрососудов в самом очаге воздействия ЛПС и на его периферии. Это формирует матрицу в виде "фибринового вала", на которой через клеточную пролиферацию происходит замещение дефекта тканей, образовавшегося вследствие первичной и вторичной альтерации.

Действие цитокинов со свойствами клеточного роста приводит к образованию новых капилляров, прорастающих "фибриновый вал", а также стимулирует пролиферацию фибробластов, и образование ими коллагена и коллагеназы, фермента, изменяющего и стабилизирующего структуру новообразованного коллагена в межклеточном пространстве. Отмечено, что, чем больше в интиме коллагена, тем вероятнее появление различных дефектов эндотелия, влекущих за собой агрегацию тромбоцитов, приводящих к образованию тромба, а выделяемый тромбоцитами тромбоцитарный фактор роста способствует развитию пролиферации подлежащих клеток.

Клеточная пролиферация начинается в ответ на воздействие ЭТ путем интенсивной секреции гипоксичными макрофагами и Т-лимфоцитами факторов клеточного роста (интерферон бета-два, интерлейкин-6), фактора, активирующего макрофаги [172,227].

Гипоксия активированных макрофагов вследствие тромбоза микрососудов служит  стимулом для высвобождения макрофагами факторов ангиогенеза и роста фибробластов, которые секретируются также активированными тромбоцитами [158].

В исследованиях ряда авторов [24,40] у лиц с синдромом интоксикации как проявлением терминальных осложнений нередко обнаруживается тромбоцитопения, выраженность которой коррелирует с тяжестью течения ИБС.

В связи с этим предложен серийный подсчет тромбоцитов, который может быть использован в качестве скринингового метода диагностики осложнений, связанных с нарастанием эндотоксинемии [218].

Системная эндотоксинемия и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС). ЛПС принадлежит ведущая роль в развитии ДВС [92,137,146,223,230]. Начальным фактором возникновения ДВС при СЭЕ служит повреждение эндотелия микрососудов и модуляция секреции эндотелиальными клетками биоактивных веществ: эндотелина-1 [91,93], С-пептида (CNP) [221], тканевого фактора [121], аденозина [204], адреномедулина [222] под влиянием возросшей действующей концентрации цитокинов: TNF-a, IL-Ib, интерферон-g [92,137].

Дальнейшее повреждение бактериальными эндотоксинами эндотелия [5,125], стимуляция эндотелиоцитарной секреции в системе пара-аутокринной регуляции приводит к активности фактора Хагемана, высвобождению тканевых тромбопластинов клеточными элементами микрососудов и агрегации тромбоцитов [231]. Это, в свою очередь, активирует факторы свертывания крови. Деструкция сосудистого эндотелия обусловливает прямой контакт циркулирующей крови с коллагеном соединительной ткани и приводит к активации XI и ХII факторов свертывания [52,186].

В результате СЭЕ и вследствие адренергической стимуляции в ответ на снижение общего периферического сосудистого сопротивления эндотелиоциты микрососудов начинают интенсивно высвобождать тромбопластин в циркулирующую кровь. Тромбопластин, взаимодействуя с кальцием и VII фактором свертывания, образует комплекс, способный к активации фактора Х [127].

Одновременно активированный фактор Хагемана вызывает в плазме циркулирующей крови интенсивное образование фермента калликреина из прекалликреина, т.е. активацию калликреиновой системы плазмы. Калликреин воздействует на свой главный субстрат, брадикининоген, который высвобождает нонапептид брадикинин - мощный естественный вазодилятатор. Расширение сосудов  при росте в плазме крови содержания брадикинина приводит к труднокупируемой артериальной гипотензии. Адренергическая стимуляция сосудистой стенки при септическом шоке не в состоянии восстановить общее периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление, но усиливает интенсивное высвобождение тромбопластинов эндотелиальными клетками. Падение артериального давления ведет к циркуляторной гипоксии, повреждающей эндотелий на периферии, что способствует прямому контакту неактивированного фактора Хагемана с обнажившимся веществом соединительной ткани.

Еще одним фактором, способствующим развитию ДВС при СЭЕ, является снижение экспрессии антикоагулянта (протеина С) на эндотелиальных клетках [186]. В поврежденном эндотелии отсутствует тромбомодулин, что приводит к дефициту белка С, который является причиной распространения тромбоза и тромбоэмболии [231]. Кроме того, при развитии атеросклероза отмечается повышение активности протеинкиназы гладкомышечных клеток аорты. После введения ЛПС она значительно увеличивается через 30 мин и продолжается в течение 4 часов. Протеинкиназа С снимает репрессию с генома, тем самым запуская пролиферативный процесс [81]. Эффекты повышения тромбогенной активности эндотелиальных, гладкомышечных и адвентициальных клеток сосудистой стенки связаны с повышением цитокинов: фактора некроза опухоли, интерлейкина-6 и интерлейкина-8 [164,162].

Совокупность вышеперечисленных воздействий ЭТ на тканевые и плазменные факторы гемокоагуляции способствует, по мнению большинства авторов, активации свертывающей системы крови и развертыванию тяжелой генерализованной реакции ДВС, проявляющейся в клинике тромбогеморрагическом синдромом [18,19].

Эндотоксиновый шок (ЭШ) и артериальная гипотензия усиливают тромбогеморрагический синдром, подавляя очищение печенью крови от активированных факторов свертывания [95]. ДВС при ЭШ ведет к отложению фибрина на всем протяжении сосудистого русла, что приводит к очагам некроза в органах и ускоряет развитие множественной системной недостаточности, наиболее грозным из элементов которого является септический респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых. Биопсийные исследования морфогенеза начальной экссудативной стадии РСД у септических больных выявляют интенсивное отложение фибрина вдоль альвеолярных протоков, которые включают остатки погибших клеток и служат основой для формирования гиалиновых мембран. Трансформация отложений фибрина в гиалиновые мембраны связана с повышенным содержанием в легочной паренхиме как ингибиторов урокиназы, так и антиплазминов [87, 127, 137]. В наибольшей степени в легких возрастает содержание такого антиплазмина, как ингибитор активатора плазминогена первого типа [162].

Одновременно в атеросклеротических артериях отмечается увеличение активатора плазминогена, который контролирует скорость формирования плазмина в сторону ускорения. Так, плазма, обработанная ЭТ, увеличивает выпуск активатора плазминогена, что приводит к микротромбозам в тканях [231].

С другой стороны, мощный выброс активированными ПЯЛ продуктов перекисного окисления липидов, свободных кислородных радикалов [120], внутриклеточных ферментов, прокоагулянтов [224] приводит к развитию эндотоксин-индуцированного повреждения легких с формированием воспалительной реакции [217,219], резко повышенной проницаемости сосудистой стенки [232], легочной вазоконстрикции и гипертензии [228]. Ингаляции или внутриплевральные введения животным ЛПС приводят к развитию нейтрофильного альвеолита [191] с развитием нейтропении, которую объясняют миграцией ПЯЛ в легкие [113]. В лаважной жидкости больных РДС 33-80% всех клеток составляют ПЯЛ, тогда как в норме количество их не превышает 1% [122, 208].

В эксперименте продемонстрирована способность ЭТ вызывать бронхообструктивный синдром, параллелизм которого при полиморбидности, особенно в пожилом и старческом возрасте с коронарным спазмом, доказан рядом авторов [84]. Этот эффект опосредуется через выброс медиаторов и цитокинов: фактора активации тромбоцитов [53, 81, 93, 151], тумор некротизирующего фактора [219], хемотаксических факторов С3а, С4а и С5а и простагландинов: ТХА2, ТХВ2, PGF и PGD2 [186, 194, 221]. В настоящее время нет фундаментальных работ по клиническому исследованию взаимосвязи между СЭЕ и обструкцией дыхательных путей, однако показано, что ингаляция здоровым людям и астматикам фактора активации тромбоцитов приводила к формированию картины бронхоспазма, причем степень ее коррелировала с числом ПЯЛ в бронхоальвеолярном лаваже [79, 156].

Другим наиболее ярким проявлением эндотоксиновой агрессии при ЭШ является блокада системы фиксированных макрофагов печени, равно как и застой крови в портальной системе, и, возможно, шунтирование портального кровотока через печеночные и портокавальные анастамозы [78]. Гемодинамические реакции на ЛПС отличаются большой сложностью и вариабильностью, и различаются в зависимости от продолжительности шока. Некоторые авторы выделяют три стадии, другие - четыре стадии шока. I стадия начинается сразу после введения ЭТ и характеризуется умеренным снижением артериального давления, тахикардией и тахипноэ. II стадия проявляется системной гипотензией, уменьшением венозного возврата и сердечного выброса. Первые две стадии продолжительностью до 1 часа иногда объединяют в одну. В этот период повышается сосудистая резистентность и редуцируется кровоток в легочных, чревных, печеночных, а также периферических сосудах [181]. III стадия – это период компенсации с неполным восстановлением гемодинамики. Венозный возврат к сердцу все еще остается недостаточным, а прогрессирующая вазодилятация в чревном ложе приводит к уменьшению объема циркулирующей крови. Открытие артериовенозных шунтов в легких является одной из причин снижения насыщения крови кислородом. Наряду с недостаточной системной и регионарной микроциркуляцией в органах развивается тканевая гипоксия и нарушение клеточного метаболизма. Последние в сочетании с активированием лизосомальных ферментов способствуют необратимым повреждениям клеток. В IV стадии происходит либо восстановление нарушенных параметров, либо дальнейшее прогрессирование изменений и срыв адаптации, что приводит к необратимому шоку. Через 6 мин после инъекции ЭТ кошкам концентрация гистамина увеличивается в 3 раза в стенке тонкой кишки, происходит освобождение серотонина, повышающего тонус сосудистой стенки и способствующего вторичной агрегации тромбоцитов с освобождением тромбоксана. Он, как мощный вазоконстриктор является одним из главных факторов патогенеза гемодинамических расстройств при эндотоксиновом шоке. В более поздние сроки шока в патогенезе повреждения играют роль катехоламины, их содержание в плазме повышается спустя 1-2 часа, а в терминальной фазе шока превышает исходный уровень в 40-100 раз [45].

         У больных с заболеванием печени (циррозом, гепатитом) свободный ЛПС легко обнаруживается в периферической крови, и отмечаются повышенные титры антител к ЛПС [44,82]. ЛПС потенциирует гепатотоксический эффект четыреххлористого углерода и алкоголя [46]. Морфологические изменения в печени под воздействием эндогенного ЛПС заключаются в различной степени выраженности дистрофических процессах, вплоть до некроза гепатоцитов и слущивания звездчатых эндотелиоцитов в просвет синусоидов, появлении воспалительных клеточных инфильтратов как по ходу синусоидов, так и в паренхиме, состоящих из ПЯЛ и лимфоидных клеток [79]. Повреждение паренхиматозных клеток начинается с мембранных нарушений, возникающих вследствие активации липида А каскада арахидоновой кислоты [196]. Гепатоциты могут принимать участие в процессе транспорта ЛПС, освобождаемого при гибели ЛПС-позитивных ПЯЛ по направлению к желчным протокам. Спустя 3 часа после внутривенного введения ЭТ увеличивается количество лизосом с диффузным распространением их внутри паренхиматозных клеток, локализующихся вокруг желчных протоков [46,79]. Полученные результаты исследований позволяют заключить, что у больных с заболеванием печени содержание ПЯЛ, способных связывать ЭТ грамотрицательных бактерий, значительно снижено, что уменьшает резистентность организма к этому токсину и может являться дополнительным фактором, усиливающим интоксикацию, начальные проявления атеросклероза [12].

Таким образом, при СЭЕ реализуются все перечисленные механизмы, в результате чего могут возникать множественные повреждения эндотелиальных клеток центральных и периферических сосудов. Эти изменения в дальнейшем могут приводить к нарушениям как центральной, так и периферической гемодинамики, к развитию патологических процессов в органах.

По определению Всемирной организации здравоохранения “Атеросклероз - это вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающая накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии)".

Важным фактором, способствующим развитию атеросклероза является увеличение клеточности интимы, прежде всего за счет лимфоцитов и моноцитов, что наблюдается, как правило, в гиперплазированной интиме после воздействия ЭТ [193]. Миграции этих клеток через эндотелий артерий способствуют специальные хемоадгезивные молекулы (Е-селектин, межклеточная молекула адгезии, сосудистая адгезивная молекула) [13].

Трансформация моноцитов в активированные макрофаги с последующим превращением их в пенистые клетки связывается с влиянием окисленных липопротеидов низкой плотности [160, 172].

Системная эндотоксинемия и атерогенные липопротеиды. Особую роль в атерогенезе играют так называемые "модифицированные" aпoB-, E-содержащие липопротеины (ЛПНП и ЛПОНП). Показано, что такие липопротеины (ЛП) не взаимодействуют с В-, Е-рецепторами клеток, но взаимодействуют с другими поверхностными рецепторами клеток ретикулоэндотелиальной системы [11,94,114,126,197,216]. Эти рецепторы называют "скевенджер-рецепторы" по имени "скевенджер-клеток", т.е. "уборщиков мусора", что, прежде всего, свойственно макрофагам. Благодаря им, они приобретают способность к эндоцитозу атерогенных липопротеинов. Модифицированные липопротеиды проникают в клетки, в том числе и в эндотелий по второму пути (активация неспецифического эндоцитоза с транспортом частиц ЛП в неокаймленных везикулах) [140]. Перекисно-модифицированные ЛП образуются под воздействием эндотелиальных, гладкомышечных клеток и моноцитов/макрофагов и характеризуются тем, что они расщепляются под влиянием "скевенджер-рецепторов" макрофагов, накапливаются в них и значительно хуже расщепляются при участии В-, Е- рецепторов, создавая предпосылку к трансформации моноцитов в пенистые клетки. Кроме того, обнаруживаются в интиме артерий комплексы ЛПНП с протеогликанами, а также с IgG. Клетки интимы стремятся так обработать попавшие в нее атерогенные ЛП, чтобы они стали доступными макрофагам, фагоцитирующим ЭТ в сосудистой стенке. Часть  ЛП не подвергается захвату макрофагами и может  откладываться в субэндотелиальном слое в форме небольших липидных капель. В ранней стадии атеросклеротического поражения сосудистой стенки в ней выявляют липидные прожилки и пенистые клетки.

В настоящее время исследователи [15,39] выделяют три фенотипа макрофагов, выполняющих различные функции в атеросклеротических бляшках. Первый фенотип представлен макрофагами, которые мигрируют через эндотелий в зону отложения и образования in situ mЛПНП, участвуют в "скевенджер-захвате" последних и трансформируются в пенистые клетки. Второй фенотип представлен популяцией макрофагов, которые локализованы в поверхностных и глубоких отделах атеросклеротических бляшек и не трансформируются в пенистые клетки, хотя и находятся в окружении последних. При иммуногистохимическом анализе было установлено, что эти клетки интенсивно продуцируют IL-Ib и в меньшем количестве IL-Ia. В этих макрофагах также отмечали продукцию TNF-a. Третий фенотип представлен популяцией клеток, которые также не трансформируются в пенистые клетки, продуцируют только TNF-a и в основном локализованы в глубине бляшек среди кристаллов холестерина в окружении распадающихся клеток, содержащих липиды. По-видимому, источником макрофагов второго и третьего типов являются клетки, пролиферирующие в субэндотелиальном слое и находящиеся в контакте с Т-лимфоцитами [178].

Таким образом, формирующиеся в интиме модифицированные ЛПНП (mЛПНП) стимулируют продукцию цитокинов в моноцит/макрофагах, эндотелиоцитах, гладкомышечных клетках (ГМК) и Т-клетках. Даже минимально модифицированные ЛПНП индуцируют синтез моноцитарного хемотаксического белка (МСР-1) и IL-Ib в человеческих эндотелиальных клетках и ГМК. Образуется своеобразный порочный круг: mЛПНП запускают синтез окружающими клетками медиаторов воспаления - цитокинов, последние же, экспрессируемые активированными клетками, усиливают образование mЛПНП. Эти реакции происходят при участии IL-Ib и фактора некроза опухоли (TNF-a), продуцируемых макрофагами в зоне формирования атеросклеротических повреждений и стимулирующих модификацию ЛП (выделение свободных радикалов), пролиферацию Т-клеток и их взаимодействие с клетками, несущими белки II класса. Перекисно-модифицированные ЛПНП вызывают 6-10 кратное увеличение уровня IL-Ib в макрофагах человека [15].

Воздействие ЛПС в очаге атеросклеротического поражения усиливает взаимосвязанное с ним локальное свертывание крови, которое могут вызывать сами атерогенные липопротеины. Атерогенный липопротеин (а), содержит гликопротеин (а), связанный с апопротеином В. Идентичность структуры липопротеина (а) строению плазминогена обусловливает внутрисосудистый тромбогенез через конкурентное связывание рецепторов к плазминогену на поверхности эндотелиоцитов [37,185].

А.А. Дзизинский [11] отмечает, что способность эндотелиальных клеток к регенерации, по-видимому, весьма значительна и в результате дефекты, возникающие в нормальном эндотелии, очень быстро восполняются. Более того, имеются некоторые экспериментальные данные, что эндотелиальные клетки, слущившись с одного участка эндотелия и, попав в кровь, способны оседать и давать начало новому эндотелию в участках, где он утрачивается [186]. Исследования с помощью ауторадиографии выявили ярко выраженное увеличение репликации клеток эндотелия в период до 96 часов после инъекции эндотоксина [202]. При этом меченый тимидин равномерно распределяется по эндотелию сосудов. Наибольшее количество метки после введения ЭТ наблюдалось в дуге аорты (возрастание в 8 раз по сравнению с нормой), в сосудах почки (возрастание в 7 раз), в капиллярах легких (возрастание в 3 раза). Наибольшее содержание метки наблюдалось в дуге аорты в пораженных участках, интенсивно окрашивающихся синькой Эванса, что свидетельствует о повышенной проницаемости этих участков. Известно, что при эндотоксинемии проницаемость сосудов может значительно увеличиваться [82].

Таким образом, формирование грубых гемодинамических расстройств и гиповолемии при шоке и СЭЕ способствует изменению тонуса и проницаемости сосудистой стенки при прямом и опосредованном воздействии ЭТ (первоначальный спазм, затем ослабление реакции сосудов на адренергическое воздействие [99,231], выброс и повышенная чувствительность к биологически активным аминам) [81,120,183,187,234].

Системная эндотоксинемия и дислипидемии. Благодаря многочис-ленным эпидемиологическим исследованиям, установлены многие факторы риска атеросклероза, среди которых наиболее важное значение имеет повышение уровня общего холестерина в плазме. Транспорт холестерина в плазме происходит в форме комплекса липидов и белков, называемых липопротеинами. По своим размерам и составу липопротеиды делятся на хиломикроны, ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП [60,205]. Пищевые жиры подвергаются гидролизу в просвете тонкой кишки, секретируются в кровоток в виде больших частиц, называемых хиломикронами (ХМ). Поверхность ХМ состоит из больших триглицеридов (ТГ), слоя фосфолипидов, неэстерифицированного ХС и апопротеинов (апоА-1, апоА-IV, апоВ-48). Экзогенные (пищевые) богатые ТГ частицы (ХМ, ЛПОНП, ЛПНП) содержат преимущественно апоВ-48, в то время как эндогенные (образующиеся в печени) - апоВ-100. Данное различие определяет разные пути катаболизма этих частиц у человека. Пищевые жиры лишь частично связываются через специфические рецепторы ЛПНП гепатоцитов, однако, этот путь является основным для утилизации содержащих апоВ-100 ЛП, синтезированных в печени. ХМ катаболизируются в капиллярной сети скелетных мышц и жировой ткани, "подхватывая" апоС и апоЕ с ЛПВП. Ключевой фермент для гидролиза ХМ-липопротеиновая липаза (ЛПЛ), которая активируется апоС-11. В результате гидролиза ТГ ХМ образуется большое количество жирных кислот, которые отправляются на "хранение" в адипоциты как потенциальные источники энергии. АпоЕ и эфиры ХС переносятся от ЛПВП в образующиеся "остатки ХМ" (chylomicron remnants) в обмен на ТГ. Остатки ХМ метаболизируются через специфические рецепторы апоЕ в паренхиме печени. Липиды, получающиеся из остатков ХМ, используются для эндогенного синтеза ХС и богатых ТГ частиц (ЛПОНП).

Катаболизм эндогенных липидов в принципе похож на катаболизм пищевых жиров. В печени происходит синтез богатых ТГ ЛПОНП, которые в результате гидролиза превращаются в ЛППП, содержащие меньше ТГ и больше ХС. В этом процессе участвует фермент ЛПЛ. ТГ в результате гидролиза ЛПОНП переносятся в ЛПВП в обмен на эфиры ХС. Небольшая часть ЛППП связывается через специфические рецепторы апоЕ, однако, большее количество этих частиц под воздействием печеночной липазы переходит в ЛПНП.

Последние утилизируются через рецепторы ЛПНП гепатоцитов (иначе их называют апоВ, Е-рецепторы). AпoB участвует в рецепторном узнавании ЛПНП клетками и является клеточным звеном в сложном механизме взаимодействия ЛП различных классов в процессе обмена холестерина (ХС). У больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей апoB оказался достоверно выше, чем у лиц с нормолипидемией и он положительно коррелировал с уровнем ХС-ЛПНП [43]. Эндогенные ЛПОНП бывают разных размеров, в зависимости от содержания ТГ и ХС. Большие ЛПОНП (в них много ТГ) превращаются в более мелкие "остатки ЛПОНП", которые быстро выводятся из кровотока. ЛПОНП меньшего размера, содержащие много ХС, быстро превращаются в атерогенные ЛПНП. Если в плазме преобладают ЛПОНП меньшего размера, рецепторы ЛПНП такого пациента быстро насыщаются, что приводит к переключению метаболизма ЛПНП через скевенджер-рецепторы, образованию пенистых клеток и атеромы. В зонах липидных полос и бляшек происходит увеличение потоков ЛПНП в сосудистую стенку за счет прогрессивного  нарастания неспецифического нерецепторного и скевенджер-зависимого типа включения ЛПНП, одновременно уменьшается доля высокоафинного специфического включения ЛПНП. Перестройка путей транспорта ЛПНП с усилением нерегулируемого включения является ведущим механизмом липоидоза сосудов при атеросклерозе [13].

Атерогенность богатых ТГ частиц проявляется различными путями. Во-первых, у пациентов с повышенным уровнем ТГ в плазме способность ЛПНП связываться с рецепторами ЛПНП снижена [11]. Механизм этого феномена сложен и может быть связан с конформацией апоВ-100 у пациентов с гипертриглицеридемией или уменьшением размеров и плотно­сти ЛПНП [21]. У пациентов с гипертриглицеридемиями снижено превращение ЛППП в ЛПНП и повышена аккумуляция остатков ЛПОНП (это наблюдается у больных с III типом гиперлипидемии - ГЛП). Как показали исследования, присутствие богатых ТГ частиц в плазме приводит к накоплению эфиров ХС в макрофагах [27].

Существует мнение, что богатые ТГ частицы дают прямой и непрямой атерогенный эффекты. Прямой связан с накоплением ХС в клетках благодаря "узнаванию" рецепторами макро­фагов богатых ТГ частиц. Атерогенность ТГ опосредована через усиление обмена "ТГ - эфиры ХС" между ЛПОНП и ЛПВП. В результате такого сдвига снижается концентрация "антиатерогенного" ХС ЛПВП, в плазме преобладают ЛПОНП меньшего размера, богатые ХС [75]. Нарушение обратного транспорта ХС (низкий уровень ХС ЛПВП) у пациентов с гипертриглицеридемиями имеет принципиально важ­ное значение в патогенезе АС при так называемой послеобеденной липидемии (postprandial lipidemia) [43]. Это нарушение метаболизма обусловлено задержкой клиренса богатых ТГ частиц после пищевой нагрузки жирами. По мнению некоторых исследователей [62], эта липидемия может сопровождаться преобладанием в крови бедной липидами фракции ЛПВПЗ, и наоборот, быстрый клиренс ТГ отмечен у пациентов с преобладанием фракции ЛПВП2. Кроме того, у пациентов с этим нарушением снижена активность ЛПЛ. Отмечено, что воздействие ЛПС и цитокинов IL-11, TNF-a, INF-g, IL-1, через 7-9,5 часов уменьшает деятельность липопротеиновой липазы через снижение синтеза белка и выработку на 80% гепарина [85]. Нарушение обратного транспорта липидов у пациентов с послеобеденной липидемией ведет к усиленной мобилизации эфиров ХС в сосудистую стенку и формированию  пенистых клеток [39].

Воздействие ЛПС приводит к увеличенному накоплению макромолекул внутри стенки сосудов [48]. При изучении ЛПС - активированного RAW 264.7 макрофага отмечено, что в отсутствии липида он накапливает триглицериды, но не сложные эфиры холестерина. В зависимости от дозы ЛПС макрофаги накапливают липиды через 8-12 часов с превращением в пенистые клетки [126]. Этими исследованиями показана важность нарушений липидного профиля у лиц с неизмененными атеросклерозом артериями в развитии дисфункции эндотелия под воздействием ЭТ.

Макрофаги сами индуцируют окисление ЛПНП через высвобождение свободных кислородных радикалов и (или) активацию липооксигеназы. Так как макрофаги представляют собой эффектор единой системы иммунитета организма, а окисленные ЛПНП являются иммунногенным стимулятором, это способствует выработке антител с последующим формированием иммунных комплексов. Эти иммунные комплексы через Fc рецептор макрофага стимулируют накопление в этих клетках сложных эфиров холестерина, которые способствуют выработке цитокинов IL-1 и TNF-a [35,41,81,164,231]. Цитокины пенистых клеток активируют эндотелиальные клетки, что ведет к росту экспрессии их тромбогенного потенциала, а также повышению образования эндотелиальных констрикторных факторов [131,161,224].

Можно заключить, что макрофаги, окисленные, десиалированные, гликозилированные ЛПНП [130,150], аутоантитела против модифицированных ЛПНП, усиливающие атерогенность липопротеидов и способствующие внутриклеточному накоплению липидов при образовании иммунного комплекса с исходно неатерогенными ЛПНП, играют определяющую роль в индукции атеросклероза. Проникновение в субэндотелиальное пространство артерий атерогенных компонентов крови – мЛПНП, анти-ЛПНП, а также иммунных комплексов – наиболее вероятно в тех участках сосудистой стенки, где нарушена барьерная функция эндотелия.

Системная эндотоксинемия и эндотелиальная дисфункция. Начальным звеном атероматоза является ЛПС-индуцированная дисфункция эндотелия. Эндотелий определяет тонус гладкомышечных клеток сосудов посредством вырабатываемых сосудорасширяющих (эндотелийзависимый релаксирующий фактор) и сосудосуживающих (эндотелин, тромбоксан А2, простагландин Н2, ангиотензин II) факторов [105, 117, 124, 149, 163, 194].

Повреждающее действие ЭТ происходит за счет возникающего генерализованного дефекта клеточных мембран, включая повреждение мускариновых рецепторов. Усиленная адгезия ПЯЛ к эндотелиальным клеткам связана с усиленным функционированием адгезивных молекул Р-селектина и Е-селектина, а также межклеточной адгезивной молекулы –1. Происходит интенсивное высвобождение клетками эндотелиоцитарного интерлейкина-1, фактора активации тромбоцитов, свободных кислородных радикалов, снижение образования оксида азота [222]. С другой стороны отмечается нарушение внутриклеточных механизмов регуляции, проявляющееся в том числе в уменьшении экспрессии ингибиторных G-белков, снижение метаболизма фосфоинозитолов, повышение активности протеинкиназы С [233]. В-третьих, отмечается снижение синтеза L-аргинина [95, 136, 232]. Известно, что NO образуется из аминокислоты аргинин в результате реакции, которая катализируется ферментом NO-синтетазой [132,180]. NO- синтетаза содержится в эндотелии и проявляет свою активность только в присутствии комплекса кальций-кальмодулин. NO, помимо эндотелия, синтезируется макрофагами, тромбоцитами, нейронами.

Таким образом, посредством NO осуществляется локальная ауторегуляция кровотока. Время полураспада NO или его компонентов в организме составляет несколько секунд, что определяет длительность реакций, опосредованных кратковременными изменениями локальных концентраций NO. NO способен ингибировать агрегацию тромбоцитов и адгезию нейтрофилов на стенках сосудах и обладает бактерицидным действием. Последнее действие связано с дефензинами, то есть белками со структурой, насыщенной аргинином, которые обладают способностью встраиваться в липидный бислой наружной клеточной мембраны, вызывая резкий рост ее проницаемости в участке внедрения для обычно не мигрирующих через мембрану осмолей. В результате гипергидратация клеток служит причиной их цитолиза [220]. NO способствует торможению пролиферации, а воздействие ЛПС увеличивает выработку IL-Ia, IL-Ib, TNF-a и TNF-b, вызывая экспрессию генов и запуская клеточную пролиферацию [83,88,167,191,233]. Сниженное образование и повышенное разрушение NO также могут облегчать пролиферативные реакции и миграцию сосудистых гладкомышечных клеток из мышечной оболочки в интиму сосуда.

Важно отметить, что ЭТ, повреждая стенку сосуда, затем стимулирует репарацию повреждений за счет активации синтеза ДНК и пролиферации гладкомышечных, эндотелиальных клеток в пораженных участках. Локальное повреждение сосудистой стенки могут вызывать накопление липидов и липопротеинов в субэндотелиальном слое, приводя тем самым к развитию атеросклероза [82].

Изменения ЛПНП в результате окисления, которые обусловливают их особо высокое сродство к рецепторам-мусорщикам, включают: трансформацию лецитина в составе липопротеинов в лизолецитин; окисление холестерина; рост отрицательного заряда и плотности липопротеинов и снижение содержания в ЛПНП полиненасыщенных жирных кислот  [225].                                                                                                                            

Окисленные липопротеины служат хемоаттрактантами и активаторами для сосудистой стенки, одновременно являясь для них и объектом фагоцитоза. Как результат патогенных межклеточных взаимодействий при воздействии ЭТ наблюдается патологическое изменение стенок артерий большого и среднего диаметра, которые составляют и вызывают локальную аккумуляцию в интиме липидов и макрофагов, миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, а также отложение вещества внеклеточного матрикса.

         В опытах на тканях крыс, инкубированных в течение 2 суток с ЛПС, установлено, что общее количество трансглютаминазы максимально содержится в 1 день в дерме, эпидермисе и печени, на 5 сутки - в аорте и на 7сутки - в мышцах. Общая активность их выше в 1 и 2 сутки во всех тканях. У человека более высокая концентрация трансглютаминаз выявлена в фибробластах внеклеточной среды и белках, что приводит к стимуляции повышенного синтеза компонента экстрацеллюлярного матрикса и развитию атеросклеротических повреждений [102].

         В ряде исследований появились сообщения о том, что накопление внутриклеточных липидов связано с образованием нерастворимых комплексов содержащих ЛПНП с гликозаминогликанами, ЛПНП-гепарин-фибронектин-желатин или их комбинацией. Макрофаги, инкубируемые с этими комплексами, накапливают большие количества эфиров холестерина.

Патогенные межклеточные взаимодействия, приводящие к атеросклерозу, реализуются не только через действие факторов роста (эпидермального) [181,220], но и в результате эффектов цитокинов, медиаторов воспаления и экспрессии адгезивных молекул [56].

Следовательно, эндотелиальная дисфункция обусловлена дисбалансом между анти- и прокоагулянтными медиаторами или факторами роста и их ингибиторами. Эндотелиальную дисфункцию вызывают преимущественно окисленные ЛПНП, которые обладают выраженным цитотоксическими и атерогенными свойствами. В артериях, пораженных атеросклерозом, вырабатывается повышенное количество супероксидных радикалов. Эти свободные радикалы могут вырабатываться активированными макрофагами, компонентами артериальной стенки, а их взаимодействие с NO приводит к образованию менее активных метаболитов, чем объясняется резистентность к NO при атеросклерозе [136, 210, 218].

Инфекционные агенты в патогенезе атеросклероза. Известные факторы риска атеросклероза, такие как сахарный диабет, наследственный фактор, гипертензия, гиперлипидемия, табакокурение только в 50% случаев объясняют причины возникновения атеросклероза [156]. Другие факторы риска или их сочетание, а также механизмы, приводящие к атеросклерозу, не известны. За последние 30 лет снижение смертности от атеросклероза объясняется улучшением лечения, изменением образа жизни и сокращением курения. Другим объяснением может быть то, что атеросклероз является длительной инфекцией. Всеобщее использование антибиотиков, как многие предполагают, снизило смертность от хронических заболеваний атеросклеротического генеза [53]. Многие годы рассматривается вопрос о том, какие инфекции вызывают диффузные и хронические повреждения артерий. Новые клинические, патологические и гистологические исследования позволили по-новому понять роль воспаления в развитии и прогрессировании атеросклероза [75,89,131].

В исследованиях Гарвардского университета установлено, что важную роль в патогенезе атеросклероза играет активированный воспалительный Т-лимфоцит [151]. Активированные Т-клетки в атероме стимулируют активацию макрофагов бляшки, которые приводят к выделению матриксом металлопротеиназы и других энзимов, разрушающие интерстициальный (внутритканевой) коллаген. Кроме того, активированные Т-клетки в атероме человека выделяют лимфокин-g-интерферон, ингибитор продукции внутритканевого коллагена. Совокупность этих двух процессов приводит к истончению и окончательному разрушению волокнистой структуры атеромы, которые приводят к острой ишемии, включая нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда и смерть.

В конце 80-х, начале 90-х годов нашего столетия исследования финских ученых  показали, что у пациентов с коронарной болезнью  антитела к Chlamidia.pneumoniae в повышенных титрах обнаруживаются значительно чаще, чем у здоровых лиц. [132,136]. Наличие связи между С.pneumoniae и атеросклеротическими поражениями сосудов было подтверждено тем, что иммунные комплексы, выявляемые у больных с хронической болезнью, содержали специфические для С.pneumoniae антигены [120,147,176]. В ряде исследований атером были выделены живые С.pneumoniae [88,130].

C.pneumoniae относится к семейству Chlamydiaceae, является внутриклеточным патогенным облигатом с уникальным жизненным циклом. Основной путь проникновения в организм - через дыхательные пути [84,152,153]. Интраназальное заражение новозеландских кроликов бактериями C.pneumoniae приводило не только к развитию респираторной инфекции, но и к появлению периаортита, пролиферации в аорте веретенообразных гладкомышечных клеток и, что особенно важно, к появлению в интиме аорты пенистых клеток [99,154].

Методами иммуноцитохимии или полимеразной реакцией обнаружены в пенистых клетках зараженных животных C.pneumoniae [123]. Это обусловлено длительным персистированием в пораженных участках живых бактерий [98,107,115]. Материалы этих модельных экспериментов доказывают, что C.pneumoniae может вызвать в сосудистой стенке такие же воспалительные изменения как при атерогенезе у человека, и может также усиливать прогрессирование атеросклеротических изменений. Бактерии C.pneumoniae в культуре макрофагов человека в присутствии ЛПНП вызывают образование пенистых клеток, содержащих в большом количестве эфиры холестерина [91,128]. Индукция превращения макрофагов в пенистые клетки обусловлена действием хламидийного ЛПС. При этом способность хламидийного ЛПС индуцировать формирование пенистых клеток подавляется липидом Х, который является антагонистом липида А, ответственного за весь спектр биологической активности ЛПС. Необходимо отметить,что бактерии C.pneumoniae способны размножаться не только в макрофагах, но и в гладкомышечных и эндотелиальных клетках артерий человека, то есть, в клетках, вовлекаемых в процесс развития атеросклеротических повреждений [84, 85, 133].

При иммунофлюоресценции атеросклеротических бляшек в 79% случаев выявлены разновидности хламидий не только в коронарных артериях, но также во всех других главных артериальных сосудах, пораженных атеросклерозом, у молодых и старых пациентов [118, 144, 199]. Отмечено широкое распро-странение C.pneumoniae, так как большинство людей в течение своей жизни инфицируется C.pneumoniae, при этом вероятность такого инфицирования и возможного персистирования этих бактерий в организме человека увеличивается с его возрастом [96, 148].

Таким образом, C.pneumoniae являются идеальными транспортерами своего ЛПС к тем клеткам макроорганизма, активация которых может приводить к развитию атеросклеротических поражений сосудистой стенки [174, 206].

В настоящее время выявлена способность ЛПС энтеробактерий активировать целый ряд клеток и систем макроорганизма, индуцировать образование пенистых клеток и вызывать локальные поражения эндотелия, что, безусловно, может способствовать развитию атеросклеротических повреждений [62]. Однако, в отличие от C.pneumoniae энтеробактерии не способны размножаться и длительно персистировать во всех клетках, вовлекаемых в процесс формирования атером [91]. Проникновение и размножение энтеробактерий в сосудистом русле и поступление их ЭТ в интиму артерий имеют место при очень многих заболеваниях, таких как постлучевой синдром, острые вирусные респираторные заболевания, менингиты, гепатиты, перитониты, холангиты, кишечные дисбактериозы, при которых резко снижается клеточный и гуморальный иммунитет к эндотоксину [9,11,135].

В настоящее время в связи с вредным воздействием ряда техногенных и социальных факторов дисбактериозы кишечника получили весьма широкое распространение. Так, при обследовании людей в г. Москве частота дисбактериозов достигала 90%. При современных методах лечения дисбактериозы протекают длительно, не менее месяца. При дисбактериозах отмечается отсутствие иммунитета к эндотоксину, и не исключена возможность повторных атак проникающего в кровоток ЛПС с развитием системной эндотоксинемии [32].

Имеется ряд сообщений о возможном участии в развитии атеросклероза цитомегаловируса [173], Helicobacter pylori [86, 134], бактерий, вызывающих заболевание периодонта, в частности Porphyromonas gingivalis [155] или Streptococcus viridans [100], однако эти материалы пока еще не нашли своего подтверждения. Очевидно, что ЭТ может вносить значительный вклад в развитие атеросклероза в связи с нарушением барьерных функций печени, макрофагов, ПЯЛ, уменьшением содержания ЛПВП и антител к глубоким детерминантам ЛПС, например к гликолипиду А или к гликолипиду хемотипа Re.

Системная эндотоксинемия и другие вредные факторы. Курение оказывает неблагоприятное воздействие на функцию эндотелиальных клеток [175]. В ряде работ показано, что степень нарушения тонуса плечевой артерии у здоровых молодых курильщиков коррелирует с количеством выкуриваемых сигарет. Это обусловлено тем, что курение вызывает увеличение количества свободных радикалов, а антиоксиданты могут предотвращать некоторые неблагоприятные эффекты курения, что подтверждает участие окислительных механизмов и окисленных ЛПНП в развитии эндотелиальной дисфункции у лиц с данным фактором риска.

Дисфункция эндотелия наблюдается также при старении за счет изменения адгезивных свойств (повышение гиперэкспрессии ICAM-1) эндотелиальных клеток.  Воздействие ЛПС при этом ускоряет старение клеток и формирование атеросклеротических повреждений [164]. Ряд исследователей [221] изучил состояние эндотелия у 38 здоровых мужчин и женщин в возрасте от 50 до 73 лет после стимуляции цельной крови ЛПС. Оказалось, что выработка цитокина TNF-a на 60% больше у мужчин, чем у женщин. Отмечена корреляция между увеличением возраста мужчин и женщин и выработкой тромбоксана В2. После менопаузы у женщин отмечается ухудшение функции эндотелия, что, вероятно связано с защитным действием эстрогенных гормонов на артериальную стенку [96,195,214].

В настоящее время выявлено несколько гистологических особенностей строения артериальной стенки, которые способствуют возникновению атеросклеротических повреждений. Сканирующая электронная микроскопия обнаружила, что эндотелий артерий бывает усеян выпячиваниями типа микроворсинок, которые могут оказывать влияние на гемодинамику. Другой важной для развития атеросклероза гистологической особенностью стенки артерий является присутствие недифференцированных гладкомышечных клеток. Клетки этого типа, располагающиеся во внутренней оболочке, обладают широкими потенциями, причем накоплены многочисленные данные о роли их пролиферации в патогенезе атеросклероза. С другой стороны, клетки внутренней оболочки и внутренних двух третей средней оболочки артериальной стенки, где нет питающих сосудов, должны питаться за счет диффузии веществ из крови, находящейся в просвете, через межклеточные вещества внутренней оболочки и большей части средней. Медленное отложение или накопление веществ в стенках артерий могли бы нарушить механизмы диффузии. Удаление из клеток внутренних слоев артериальной стенки конечных продуктов обмена веществ, в особенности макромолекулярных соединений, образующихся в результате распада, представляет, очевидно, еще большие трудности, т.к. во внутренних частях стенки отсутствуют лимфатические капилляры, которые могли бы способствовать удалению конечных продуктов обмена и, в частности, макромолекул.

Системная эндотоксинемия и новые возможности в лечении. В литературе приводятся единичные исследования «эндотоксинсвязывающей» активности лекарственных препаратов, которые можно разделить на 6 групп, каждая из которых включает несколько близких по структуре препаратов, обладающих способностью снижать в крови уровень ХС или триглицеридов, либо обоих липидов одновременно [182]. Ряд исследователей [30, 40]??? отмечает высокую эндотоксинсвязывающую активность ПНЖК w-3, которая объясняется приростом ХС-ЛПВП, обладающими значимой активностью по связыванию эндотоксина [112]???. Аналогичные данные получены при назначении фенофибрата (липантил –200). Наиболее выраженной способностью снижать содержание эндотоксина обладает гептрал (адеметионин), который применяется для восстановления функции печени. При развитии осложнений ИБС на фоне атеросклероза в виде интоксикации выявлена значительная антиэндотоксиновая активность ИАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающих факторов: рами-прила, квинаприла, коренитека).  Они являются ингибиторами или антаго-нистами эндотелиальных констрикторных факторов. По данным французских ученых [116], изучающих эффективность средиземноморской диеты, богатой a-линолевой кислотой, и обычной диеты, при вторичной профилактике 605 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, отмечено уменьшение смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в I группе на 80% по сравнению со II.

Таким образом, диетотерапия [84,85,105,112] при вторичной профилактике ИБС способна остановить развитие и даже вызвать анатомическую регрессию коронарного атеросклероза. В Индии и Индонезии эндотоксинсвязывающую активность оказывает Circumin, содержащийся в корне одноименного растения, за счет блокирования цитокинов IL-1 и TNF-a, вырабатываемого макрофагами [106].

В настоящее время изучено и доказано цитопротективное действие свободно радикальных скавенджеров супероксиддисмутазы и пробукола, препаратов чеснока,  ингибиторов свободных радикалов, приводящих также к повышению антиоксидантной активности крови [165,190]. Антиоксидантным эффектом, блокирующим апоптоз клетки, вызванный ЭТ, обладают известные препараты: a-токоферол, никотиновая , глютаминовая и аскорбиновая кислоты, высокие дозы аллопуринола, О-фенантролина, амидопирина, липостабила и солкосерила [86, 111, 129, 159, 172].

Ингибирование гиперпродукции цитокинов клетками крови, наблюдается при действии циклогексимида, актиномицина Д [116, 179, 187] и сыворотки параоксоназы (РОN) [195].

Повышенную проницаемость эндотелия , вызываемую воздействием ЛПС, устраняют ампициллин, индометацин и полимиксин В [87, 90, 168].

В терапевтических целях возможно использование серологического амилоида [212], салицилатов Na [184], циклоспорина [141], вазапростана [48], которые улучшают микроциркуляцию, главным образом, за счет снижения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, уменьшения адгезии клеток крови к эндотелию, снижения вязкости крови, уровня фибриногена и гематокрита, а также активации фибринолитической системы [117, 213].

Новым в лечении атеросклероза является применение с терапевтической целью реструктуризированного липопротеина высокой плотности, который предотвращает эндотоксиновый шок и подавляет атеросклероз [157].

Для удаления избыточного количества холестерина (ХС) прежде всего у больных семейной гиперхолестеринемией применяются методы экстракорпоральной удаляющей ХС терапии с помощью специальных колонок, содержащих моноклональные или поликлональные антитела против главного белка ЛПНП- aпoB-100 [88].

В настоящее время  успешно применяется также метод удаления из крово-тока ЛП(а)-высокоатерогенной разновидности ЛП. Для удаления иммунных  комплексов ЛП-антитело в 3 клиниках Санкт-Петербурга применяется метод экстракорпоральной гепариновой криопреципитации. Суть метода заключается в том, что из отделенной с помощью сепаратора плазмы крови при низкой температуре (-20С) в присутствии гепарина осаждаются аутоиммунные комплексы, в том числе содержащие ЛП в качестве антигена, и плазма крови, освобожденная от таких комплексов, возвращается пациенту.

Выделена еще одна группа, снижающая содержание холестерина, это препараты- ингибиторы фермента АХАТ, ответственного за эстерификацию ХС в тканях. Согласно данным экспериментальных исследований [107,209], введение ингибитора фермента реr os вызывает снижение всасывания ХС в тонкой кишке, а усиление функции ЛПНП-рецепторов гепатоцитов блокирует синтез холестерина и, как следствие этого, приводит к снижению его уровня в крови. Наиболее активен химически синтезированный аторвастатин, который способен снизить уровень ХС более чем на 30% в суточной дозе 10 мг за 3 недели применения [203].

В ряде исследований установлено, что антитела к рецепторам СД14 и СД18 полностью блокируют проявления цитотоксичности ЛПС [118]. Имеются также сообщения о проведении иммунотерапии путем переливания высоко-титражной антиэндотоксиновой донорской плазмы [35].

У пациентов с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза в последние десять лет активно внедряются разнообразные реконструктивно-восстановительные операции и различные виды ангиопластик с целью обеспечения максимальной реваскуляризации пораженной конечности [7,110].

Однако, несмотря на решенность многих технических вопросов при реконструктивных вмешательствах на аортобедренной зоне, частота тромботических осложнений не имеет тенденции к снижению и колеблется от 6 до 42% [23]. По данным различных авторов [53, 63] на долю тромбозов протезов приходится от 60 до 90% всех поздних осложнений. Потребность в повторных реконструктивных операциях возникает у 1/3 пациентов [81].

В литературе последних лет имеются сообщения о возможном агрессивном течении облитерирующего атеросклероза, что может явиться одной из главных причин, которая приводит к сокращению сроков функционирования сосудистых трансплантатов, выполнению высоких ампутаций, а у лиц инволюционного периода к летальному исходу.

Хирургические вмешательства на артерии связаны с различными типами повреждения, одним из которых является механическая травма нативного сосуда, включающая расслоение артерии, шов, эндартерэктомию, тромбэктомию и ангиопластику просвета. Второй тип повреждения обусловлен имплантацией таких неартериальных структур как аутовенозный или синтетический протез. Третьим типов повреждения, не исключено, является продолжающееся воздействие ЭТ на артериальную стенку. При этом наблюдается пролиферация клеток, синтез и отложение экстрацеллюлярного матрикса, активация цитокинов и факторов роста, приводящие к утолщению интимы за счет коллагена, эластина и протеогликанов гладкомышечных клеток [20,41], что приводит к окклюзии просвета и дистальной ишемии [17].

Таким образом, повреждение атеросклеротической сосудистой стенки, прогрессирование атеросклероза в послеоперационном периоде, неудовлетворительные исходы операций, включая смерть, обусловлены дополнительными усугубляющими факторами, одним из которых, возможно, является эндотоксин.

При эндотоксиновой агрессии возникают множественные повреждения эндотелиальных клеток центральных и периферических сосудов. Эти изменения могут приводить к развитию патологических процессов, прогрессированию атеросклероза, возникновению различных осложнений в послеоперационном периоде.

В литературе отсутствуют данные о возможном участии ЛПС в патогенезе облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей атеросклеротического генеза. В связи с этим проведение комплекса исследований в этом направлении является целесообразным

 

3.  ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Хроническая ишемия нижних конечностей при облитерирующем атеро-склерозе делится на умеренную ("перемежающаяся хромота" различной степени выраженности) и критическую. Известно, что более половины пожилых людей страдают ишемическими заболеваниями нижних конечностей [42]. Среди больных пожилого и старческого возраста особое место занимают лица с тяжелыми стадиями ишемии нижних конечностей. Термин "критическая ишемия" (critical limb ischemia) впервые был введен P.R.F.Bell в 1982 году для принципиального выделения группы пациентов с болями покоя, язвами и дис-тальными некрозами тканей конечностей [131].

Критическая ишемия нижних конечностей - это постоянно рецидиви-рующая ишемическая боль в покое, требующая адекватного обезболивания в течение двух недель, при этом систолическое давление на лодыжке не менее 50 мм рт. ст.; либо наличие гангрены; трофических язв пальцев, стоп [17,150].

Особенности и сложности течения ХИНК у данной категории больных обусловлены тяжестью состояния больных, как правило, страдающих различ-ными сопутствующими заболеваниями: ИБС, ХНЗЛ, ЦВП на фоне атероскле-роза, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и т.д. [6,119]. В среднем у лиц пожилого и старческого возраста определяется по 3,9 хронических заболеваний. Для большинства больных, именно тяжесть и выраженность сопутствующей патологии определяет степень риска хирургических вмешательств, и, в значительной мере, влияют на послеоперационную летальность, осложнения и выживаемость.

По статистике Европейских совместных документов критическая ишемия (КИНК) этой локализации встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год [164].

В генезе тяжелых ишемических расстройств, развивающихся при облите-рирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, существенную роль играют три основных, тесно взаимосвязанных патогенетических фактора: 1) ге-модинамические расстройства в крупных магистральных артериях; 2) депрессия

микроциркуляции; 3) нарушение тканевого метаболизма, где решающее значение отводится нарушению процесса утилизации кислорода тканями [50, 64, 79].

Р.З. Лосев с соавторами [38] в зависимости от преобладания в развитии тяжести ишемии одного из трех патогенетических факторов выделяет два варианта течения хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК). Доминирующим фактором в генезе развития первого варианта ХКИНК, по-видимому, является депрессия микроциркуляции за счет резкого нарушения реологии крови. Автор считает, что при первом варианте течения ХКИНК функциональный резерв конечности остается достаточным. Преимущественным фактором, приводящим, по-видимому, к развитию второго варианта течения ХКИНК, являются гемодинамические нарушения в крупных магистральных артериях (аорте, подвздошных и бедренных), поэтому функциональный резерв нижней конечности очень низкий.

В настоящее время, проблема адекватного выбора метода лечения пациента, страдающего "перемежающейся хромотой" различной степени выраженности остается актуальной [29]. А.В. Покровский полагает, что операция показана при "перемежающейся хромоте" на дистанции безболевой ходьбы менее 200 метров [47], М.Д. Князев с соавт. - менее 100 метров [41]. Некоторые авторы считают, что при ²перемежающейся хромоте² реконструктивная операция на магистральных сосудах вообще нецелесообразна [80].

Г.Л. Ратнер и соавт. [51] считают, что во IIб стадии больным, с ²перемежающейся хромотой² до 70 метров, у которых интенсивное консервативное лечение не приводит к увеличению дистанции безболевой ходьбы, с медицинской точки зрения показана операция реконструкции магистральных артерий конечности. При принятии этого решения прежде всего необходимо учитывать социально-бытовую ориентацию больного.

Пациентам с ХКИНК показана реконструктивная операция. Арсенал методов лечения ХКИНК достаточно широк и пополняется с каждым последующим десятилетием. Ангиохирурги продолжают отдавать предпочтение принципу максимальной реваскуляризации конечности [34,142,187,188]. Только гангрена с наличием сепсиса требует первичной ампутации. В оценке возможности реваскуляризации на первом месте стоит ангиография, которая должна указать состояние берцовых артерий и артерий стоп.

Операцией выбора является любое шунтирование вплоть до бедренно-подошвенного. При поражении бедренно-подколенно-тибиального сегмента в 44% случаев выполняется бедренно-дистальная реконструкция аутовеной. При наличии кровотока по шунту ниже 30-35 мл/мин, шунтирование дополняется артерио-венозной фистулой. При дистальном поражении голени показана артериализация венозной системы стопы [28,79,143]. При сочетанных поражениях в аорто-подвздошной зоне и дистальном сегменте в 51% случаев выполняются одномоментные артериальные реконструкции или сочетание ангиопластик и реконструктивных вмешательств. Подобная реконструкция в 44,3% случаев обеспечивает переход больных из III-IY степени в I-II степень ишемии конечностей.

Y.P.Panayiotopoulos et.al. [189] сообщают о результатах обследования и лечения 43 больных с первичной ампутацией и 109 больных после ревас-куляризации конечности среди лиц пожилого и старческого возраста. Госпитальная смертность составила 18% после ампутации пораженной конечности и 10% после реваскуляризующих операций. Трехлетняя выживаемость больных была 36,6% и 60,9% соответственно.

В исследованиях ряда авторов [143] представлены данные об оперативном лечении ХИНК у пациентов старше 80 лет, среди которых у 82 были выполнены реконструктивные операции на сосудах и у 32 - первичная ампутация. Наибольшая летальность отмечена через 12 месяцев в 45% случаев после ампутации и в 11% случаев после реконструктивных операций. Существенно отличается выживаемость больных, она составила 34 месяца после реконструктивных операций и 25 месяцев после ампутации. Очевидно, на непосредственный результат реконструкции влияет степень ишемии. Увели-чение возраста больных не оказывает существенного влияния на результаты реконструктивных операций, даже если возраст больных превышает 80 лет.

Особенностями окклюзирующих заболеваний являются тенденция к неуклонному прогрессированию атеросклеротического процесса, высокие показатели инвалидности, числа ампутаций и летальность (продолжительность жизни этих больных примерно на 10 лет короче). В последние годы при окклюзирующем поражении дистальных отделов артерий голени и стопы все шире применяется артериализация венозного русла. А.В.Покровский с соавт. представили данные о возможности сохранения конечности в 50% случаях [49, 50, 62].

В настоящее время в арсенале методов лечения ХИНК все чаще стали вновь появляться паллиативные вмешательства. Е.П.Кохан, О.В.Пинчук [31] отмечают сохранение конечностей при терминальных стадиях облитерирующих заболеваний после выполненной симпатэктомии в 72,9% случаев. Однако, поясничная симпатэктомия признается классическим пособием лишь при локализации окклюзий в берцовом сегменте.

На решение задачи сохранения конечности у лиц пожилого и старческого возраста с фоновыми сопутствующими заболеваниями направлен ряд нестандартных операций. К ним, в частности, относятся: трансплантация большого сальника; реваскуляризующая остеотрепанация, предложенная Ф.Н.Зусмановичем; компактотомия по Илизарову; ликвидация артериовенозных шунтов; перевязка вен в пораженной конечности и экстраанатомическое шунтирование: подключично-феморальное, перекрестное бедренно-бедренное, интернопластика.

Сохранение конечности при ХИНК является задачей, требующей сочетания интенсивного комплексного консервативного и хирургических методов: предоперационную подготовку микроциркуляторного русла с использованием гемосорбции и плазмофореза, послеоперационную профилактику тромботических и инфекционных осложнений [25, 37].

Лечебный прогноз у большинства пациентов с ХИНК не утешительный. Он сопровождается сочетанным поражением в 81% случаев сосудов сердца, в 24,8% - ветвей дуги аорты, в 38% случаев - сосудов головного мозга [53].

В течение первого года с момента установления диагноза 25% больных нуждаются в высокой ампутации конечности. Летальный исход после ампутации наблюдается у 40-45% больных, через 5 лет после ее выполнения - у 70% больных, а к десятому году погибают практически все оперированные. На протезе после ампутации голени больные ходят через два года в 69,4% случаев, после ампутации бедра - в 30,3% случаев [46].

Прогресс в хирургическом лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей во многом связан с внедрением новых способов диагностики, позволяющих выбрать оптимальный объем операции и избежать тактических ошибок.

В ноябре 1991 года журнал Circulation опубликовал материалы. Второго Европейского Консенсуса по критической ишемии нижних конечностей [109]. Для всех пациентов с ХИНК были рекомендованы исследования:

Макроциркуляция: артериография или нумеризованная ангиография;

Сердце: ЭКГ в покое;

Гематология: формула крови с уровнем гемоглобина, гематокрита и лейкоцитов. Количество тромбоцитов. Креатинин. Гликемия. Ионограмма.

У лиц пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующей патологии рекомендуется при прогнозируемой высокой вероятности осложнений, связанных с артериальным доступом, применять дигитальную субтракционную ангиографию [24].

С.А.Дадвани с соавт. сообщают о диагностической ценности дуплексного сканирования (ДС), выполненного 198 больным облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. Средний возраст больных составил 57,3 лет. Установлено, что ДС позволяет визуализировать участки стенозов, аневризмы сосудов, атеросклеротические бляшки, не выявляемые при рентгеноконтрастной ангиографии. Чувствительность ДС по сравнению с данными интраоперационной ревизии составляет 94,1%-97,5% [10].

Было проведено сравнение диагностической ценности ультразвукового дуплексного сканирования (ДС) и электронно-лучевой компьютерной томографии (ЭЛКТ) по отношению к транслюмбальной аорто-артериографии (ТЛА) у 26 пациентов с атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей. Средний возраст больных - 56,4 года. Данные обследования верифицированы в ходе интраоперационной ревизии во всех случаях. Установлено, что чувствительность ТЛА для выявления изменений в аорто-подвздошном сегменте составила 94,1%, в бедренно-подколенном сегменте - 52,9%. Чувствительность ЭЛКТ в комбинации с ДС составила 100% [54].

В.А.Долгих с соавт. провели исследование состояния кровотока у 798 больных методом ультразвуковой ангиографии (УЗАГ) и определили, что критерий чувствительности составил 99,5%, специфичности - 96,8%. Отмечено, что при кровотоке по общей бедренной артерии менее 140 мл/мин у больных появлялись клинические проявления ишемии, а при кровотоке ниже 70 мл/мин имелись выраженные признаки ишемии с болями в покое. При УЗАГ снижение общей скорости кровотока по общей бедренной артерии до 20-30 мл/мин свидетельствует о наличии гемодинамически значимого стеноза начального сегмента глубокой артерии бедра [14].

Н.А.Шор и В.И.Жаданов [76] провели исследование кожной температуры, записи реограммы, ультразвуковую допплерометрию, чрезкожную оксиметрию и лазерную флоуметрию у 175 больных в возрасте от 40 до 70 лет с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Они отметили, что у больных происходит снижение всех показателей, характеризующих регионарную гемодинамику и микроциркуляцию: кожная температура была 22,4±2,0; реовазографический индекс не превышал 0,1; систолическое давление в артериях стопы вариировало в пределах 57±2,92 мм рт.ст. при лодыжечно-плечевом индексе не выше 0,4; величина напряжения кислорода была ниже 25 мм рт.ст. Эти показатели указывали на стадию декомпенсации кровотока и необходимость выполнения восстановительной операции на сосудах.

Таким образом, современные неинвазивные методы диагностики представляют объективную информацию о состоянии артерий нижних конечностей. ДС, ЭЛКТ, УЗАГ позволяют объективно, точно диагностировать степень окклюзирующего поражения артерии, оценить гемодинамическую значимость и степень ишемии, что является ценным фактором в выборе сосудистых операций (аорто-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование, профундопластика, эндартерэктомия, чрезкожная ангиопластика). Для лиц инволюционного периода проведение указанных исследований может быть одним из наиболее доступных методов топической диагностики без применения традиционной ангиографии.

В настоящее время, благодаря патофизиологическим исследованиям и успехам фармакологии, лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей предусматривает комплексный подход, имеющий стратегическую задачу профилактики возможных ишемических осложнений [4, 22].

Основными направлениями консервативного лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей являются [29,68]:

1) улучшение микроциркуляции, главным образом за счет снижения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, повышение пластичности лейкоцитов и эритроцитов, уменьшение адгезии клеток крови к эндотелию, а также снижение вязкости крови, уровня фибриногена и гематокрита, а также активации фибринолитической системы;

2) ингибирование гиперпродукции цитокинов клетками крови;

3) повышение антиоксидантной активности крови;

4) нормализация или улучшение липидного обмена;

5) стимуляция коллатерального кровотока.

В то же время, внедрение и использование современных методик определения эндотоксиновой агрессии и антиэндотоксиновой защиты организма может позволить определить новые критерии оценки жизнеспособности конечности у больных ХИНК пожилого и старческого возраста, а также выбор вида лечения.

                                                            *     *     *

Таким образом, нарушение морфологической целостности и функциональных свойств эндотелия при СЭЕ может быть ключевым моментом атерогенного действия на сосудистую стенку. Дальнейшее неоднократное воздействие эндотоксина может запускать процесс образования атеросклеротической бляшки. В настоящее время атеросклероз можно рассматривать как заболевание, протекающее с развитием хронического воспаления в сосудистой стенке [27,206,207]. Мы полагаем, что управление системной эндотоксинемией  может играть важную роль в профилактике и лечении атеросклероза  и открывает определенные перспективы для исследований в этом направлении.

 

     4. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. Характеристика наблюдавшихся больных

Клинические исследования были проведены в течение 1995-2000 годов в госпитале ветеранов войн № 2, (г. Москва), областном госпитале ветеранов войн (г.Пенза) и сосудистом отделении МСЧ № 2 (г.Пенза). Иммуноферментные исследования проводили в Клинико-диагностическом обществе, институте общей и клинической патологии (г. Москва). Основой данной работы являются результаты исследования 456 больных с различными проявлениями хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) атеросклеротического генеза. Среди наблюдаемых мужчин было 430 и женщин - 26 в возрасте от 60 до 89 лет (табл.1).

Таблица 1

ВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ БОЛЬНЫХ

Возраст

(лет)

Количество больных

а. ч.

%

60-69

28

6,1

70-74

242

53

75-79

126

27,6

80-84

48

10,5

85-89

12

2,8

Всего

456

100

 

Из представленных данных видно, что пациентов пожилого возраста было 270 (59,1%), пациентов старческого возраста - 186 (40,9%). Средний возраст составил больных75,6±2,8 лет.

Основным критерием включения в группу наблюдения явилось наличие проявлений хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. Первоначальный отбор больных для исследования проводили, учитывая возраст, продолжительность течения заболевания, выраженность осложнений, проводимое ранее стационарное лечение, сопутствующие заболевания. Критериями отбора больных для исследования явились:

- наличие у пациента клинических признаков ХИНК различной степени тяжести;

- возраст больного более 60 лет,

- длительность заболевания (не менее одного года),

- наличие сопутствующих заболеваний атеросклеротической этиологии,

- отсутствие каких-либо генерализованных или локальных инфекционных заболеваний.

Группа сравнения (или группа госпитального контроля) состояла из 21 человека без хронической ишемии нижних конечностей и клинических проявлений осложненных форм атеросклероза, средний возраст пациентов в этой группе составил 74,5±1,8 лет.

Для клинической картины хронической ишемии нижних конечностей у лиц инволюционного периода характерны "многоэтажность" и распространенность атеросклеротического процесса по артериям самих конечностей.

У 76,5% пациентов нами выявлены сочетания с фоновыми сопут-ствующими заболеваниями атеросклеротического генеза: ишемическая болезнь сердца (ИБС), дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия (ДАЭ), артериальная гипертензия (АГ),  инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД), которые усиливают проявления хронической ишемии нижних конечностей. Это объясняется поражением атеросклерозом артерий других бассейнов: венечных, сонных, почечных и т.д. (табл.2).

Таблица 2

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ХИНК

Проявления атеросклероза

Возраст пациентов (лет)

Всего

60-69

70-74

75-79

80-84

85-89

а. ч.

%

Количество больных

ХИНК

28

242

126

48

12

456

100

ИБС

13

189

97

43

7

349

76,5

ДАЭ

6

86

73

41

8

214

46,9

АГ

5

72

54

22

4

157

34,4

ИНСД

3

9

8

1

22

23

5

 

 

Таким образом, основную группу составили 456 больных ХИНК в сочетании с другими проявлениями атеросклероза.

В зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и длительности госпитализации больные были распределены следующим образом (табл.3).

Таблица 3

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Количество сопутствующих заболеваний

Длительность госпитализации

(кол. дней)

Количество больных

N=456

а. ч.

%

1-3

23

102

22,4

4-6

27,2

221

48,5

6-9

29,3

103

22,6

10 и более

32,1

30

6,5

Как видно из табл. 3, существует зависимость между количеством сопутствующих заболеваний и длительностью пребывания в стационаре. Большинство больных находилось в стационаре тем дольше, чем большее количество сопутствующих заболеваний было выявлено.

Длительность течения атеросклеротического процесса с развитием клинических симптомов ХИНК показана в табл.4.

Таблица 4

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ХИНК

(по данным анамнеза)

Возраст

(лет)

Количество больных при длительности заболевания (лет)

Всего

1-5

5-10

10-15

Более 15

60-69

14

13

1

-

28

70-74

103

98

25

16

242

75-79

14

54

28

30

126

80-84

3

8

12

25

48

85-89

-

2

4

6

12

 

Из табл.4 видно, что высокая продолжительность заболевания – ишемии сосудов   нижних конечностей (более 10 лет)  преобладает в возрастной группе от 75 лет и старше. Позднее поступление (хотя, как правило госпитализация носила плановый характер) преимущественно регистрировалось у больных атеросклерозом с осложненным течением заболевания. Как показал анализ историй болезни, длительные сроки госпитализации связаны с тем, что пациент поступал в стационар с максимальным проявлением хронической ишемии нижних конечностей: критической ишемией (КИНК), трофическими расстройствами или влажной гангреной.

Такие клинические проявления ХИНК сочетаются с развитием атеросклеротического процесса в других органах-"мишенях". Поэтому течение хронической ишемии нижних конечностей в инволюционном периоде имеет свои особенности, так как наблюдается отсутствие параллелизма в морфологических проявлениях атеросклероза и клиникой. Клинические варианты течения хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза представлены в таблице 5.

 

Таблица 5

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ХИНК У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Форма ХИНК,

степени

            Количество больных в возрасте  (лет)

Всего

60-69

70-74

75-79

80-84

85-89

а.ч.

%

ХИНК

IIА

2

15

20

3

-

40

8,7

ХИНК

IIБ

5

28

32

20

5

90

19,7

ХКИНК

IIIА

4

155

44

15

2

220

48,2

ХКИНК

IIIБ

5

26

20

5

1

57

12,5

ХКИНК

IV

12

18

10

5

4

49

10,9

Всего

28

242

126

48

12

456

100,0

 

 

Согласно представленным данным только 28,4% больных имели ХИНК, которая превалировала в возрасте 70-79 лет включительно. Остальные 71,6% пациентов имели хроническую критическую ишемию нижних конечностей, из них около 50% - IIIА степень преимущественно в возрасте 70-74 лет. Наименьшую группу составили 10,9% больных с IY степенью заболевания. Наиболее часто она отмечена в возрастной группе 60-69 лет.

4.2. Методы исследования.

4.2.1. Клиническая оценка состояния больных. Оценку клинического состояния проводили с использованием классификации степени ишемии нижних конечностей по Фонтейну-Покровскому (1954): "перемежающейся хромоте" (дистанция безболевой ходьбы), наличии парестезий, трофических расстройств нижних конечностей.

4.2.2. Реовазографическое исследование сосудов нижних конечностей. Функциональное состояние коллатерального кровообращения оценивали по данным реовазограммы. Исследование выполняли на аппарате реограф Р4-02 Львовского завода радиоэлектронной медицинской аппаратуры. Обязательно определяли следующие параметры:

-систолический объем;

-вершину анакроты, ее характер;

-характер диастолического спуска;

-реовазографический индекс.

Данное исследование выполняли до и после операции или лечения. С целью дифференцировки органических и функциональных изменений проводили пробу с нитроглицерином до лечения.

4.2.3. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование аорты и артерий нижних конечностей. В современных условиях ультразвуковая допплерография периферических сосудов является одной из основных методик для диагностики стено-окклюзирующих поражений магистральных артерий, включая начальные проявления, деформации, аномалии развития артерий и вен, аневризмы и т.д. Неинвазивность, высокая информативность, специфичность полученных данных, возможность проведения динамического наблюдения, а также относительная дешевизна исследований делают эти методики привлекательными для практических врачей в обследовании лиц пожилого и старческого возраста.

Исследование выполняли на аппарате Sanicaid Vasaflo 4 (Oxford, Англия). Сосуды сканировались из стандартных позиций в нескольких плоскостях. Графическая регистрация Д-УЗИ позволяла оценить качественные и количественные характеристики кровотока брюшной аорты и сосудов нижних конечностей.

Качественная характеристика включала оценку огибающей спектрограммы, величину спектрального расширения, а также 3 волн спектрограммы: прямого, обратного и отраженного кровотока. Дуплексным сканированием определяли участки стенозов, аневризмы сосудов, атеросклеротические бляшки и их характер (фиброзные, кальцинированные, осложненные кровоизлияниями или изъязвлениями), их локализацию и протяженность.

Количественные характеристики включали: определение систолической линейной скорости кровотока в каждой артерии (в кГц) и коэффициента его ассиметрии.

Ультразвуковое исследование брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей позволяло определить уровень сегментарной окклюзии, тяжесть стенозирующего поражения сосудов и выраженность нарушений регио-нарного кровообращения у больных.

При атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей важным диагностическим показателем являлся уровень регионарного систолического давления в разных сегментах конечностей по сравнению с величиной артериального давления в плечевой артерии. Исследование выполняли при горизонтальном положении тела больного. Манжету сфигмоманометра накладывали на исследуемый участок конечности (бедро, голень). УЗИ-датчик устанавливали в проекции артерии под углом 45° в сторону притока крови. Появление первого сигнала при выпускании воздуха из манжетки указывало величину систолического давления в данном сегменте. Аналогично измеряли давление в плечевых артериях, после чего вычисляли индекс регионарного систолического давления, как отношение давления в сегменте нижней конечности к величине давления в брахиальной артерии. У здоровых людей этот индекс, как правило, превышает 1,0.

4.2.4. Ангиографическое исследование брюшной аорты и ее ветвей, артерий нижних конечностей. Ангиография является "золотым стандартом" в диагностических исследованиях при поражениях артерий. Она позволяет достоверно определить локализацию окклюзии, ее протяженность, распространенность и развитие коллатералей. Ангиографическое исследование производили на аппарате Philips-Diagnost "ARC-A" с дигитальной субтракционной ангиографией (врач-ангиорентгенолог Морозова Е.В.). Аорто-артериографию выполняли пункционным транслюмбальным или чрезбедренным доступом. В качестве медикаментозного сопровождения вводили болюсно гепарин, 5000 ЕД. В качестве рентгеноконтрастирующего вещества использовали 76% раствор урографина в объеме 100-200 мл.

4.2.5. Лабораторные исследования крови. В процессе обследования проводили общие клинические анализы крови и мочи. Кровь для биохимического исследования брали из локтевой вены после 12-часового голодания. Биохимические параметры крови: уровень билирубина, трансаминаз (АЛаТ, АСаТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК), щелочной фосфатазы (ЩФ), общего холестерина (ХС), бета-липопротеидов, общего белка и его фракций, альфа-амилазы, глюкозы определяли по стандартным методикам с использованием наборов фирмы "KОНЕ Специфик Бейсик" (Финляндия).

          Для оценки гемореологических нарушений проводили определение клеточного состава крови, гематокрита центрифужным методом в капилляре, уровня фибриногена в плазме по Р.А.Рутбергу, толерантности плазмы к гепарину по Сиггу, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), b-нафтолового теста по Калимайну и Лайонесу, фибринолитической активности плазмы по Kowalsky и протромбинового индекса по Квику. Все биохимические исследования проводили до начала операции или лечения, затем в первые, третьи-пятые, седьмые-десятые сутки после операции, а также во время и после окончания проводимой терапии.

       4.2.6. Методы диагностики системной эндотоксинемии и активности антиэндотоксинового иммунитета. Приведенные в данном разделе работы методы исследования разработаны сотрудниками Института общей и клинической патологии КДО (Патенты РФ №№ 2011993, 2088936, Авторское свидетельство № 1749758) недостаточно известны широкому кругу исследователей и потому нуждаются в более полном изложении.

Метод определения эндотоксина в плазме крови при помощи Микро-ЛАЛ-теста. Наиболее распространенным в мировой исследовательской практике способом определения ЛПС в жидких средах, в том числе в циркулирующей крови, в настоящее время является лимулюс-тест (ЛАЛ-тест), основанный на способности ЛПС вызывать коагуляцию белковых фракций лизата амебоцитов краба Limulus polyphenus. Однако он довольно дорогой, в связи с чем была разработана его модификация - Микро-ЛАЛ-тест. Эта модификация требует значительно меньше дорогостоящих реактивов и позволяет оценивать реакцию при концентрации эндотоксина 0,1 EU ЛПС в 1мл крови. Лабораторную посуду в алюминиевой фольге прогревают в течение 3 часов при температуре 300°С. Капиллярную кровь берут после обработки кожи этанолом и апирогенной водой,  и добавляют гепарин (10-15 ед/мл). Сразу после этого охлаждают до 4°С и центрифугируют при 1000 оборотах в минуту в течение 10 мин. Ампулы с образцами плазмы закрывают парафином и замораживают при 20°С. Срок хранения проб не превышал 2 месяца. Перед постановкой теста контольные и опытные образцы разводят апирогенной водой (1:10), прогревают 10 мин в водяной бане при 80°С, охлаждают, добавляют равный объем разведенного водой лизата амебоцитов и полученную смесь инкубируют 45 мин в термостате при 37°С. Выраженность реакции оценивают визуально и с помощью микроскопа на основе специально разработанного  метода кристаллографии. Степень полимеризации и кристаллизации субстрата в опытных и контрольных образцах сравнивают с известным содержанием стандартного эндотоксина (пирогенала), растворенного в апирогенной донорской плазме. В зависимости от состояния геля и дисперсности кристаллической сетки, образованной белковым лизатом в инертном разводящем растворе, различают образцы, содержащие эндотоксин. Результаты реакции после специальной обработки документируют и оценивают под микроскопом по калибровочной шкале. Вместе с тем ЛАЛ-тест, также как и Микро-ЛАЛ-тест, имеет ряд недостатков, главным из которых является то, что он способен выявлять лишь ту порцию содержащегося в крови ЛПС, которая не акцептировалась клеточыми элементами крови. У здоровых лиц показатели нормы плазменного эндотоксина составляют 0-1 EU/мл.

Метод выявления полиморфноядерных лейкоцитов, способных свя-зывать эндотоксин (ЛПС-тест-ИФА). Этот метод применяется для Оценки гранулоцитарного звена антиэндотоксинового иммунитета. Ведущими эндотоксинсвязывающими клетками крови человека являются полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ), которые под воздействием ЛПС повышают свои функциональные свойства: адгезивность и бактерицидный потенциал [44]. Связывание эндотоксина гранулоцитами происходит преимущественно за счет Fc-зависимого механизма [36]. Именно на этой способности  был создан принципиально новый способ выявления способности связывать эндотоксин лейкоцитами, основанный на подсчете количества ЛПС-позитивных ПЯЛ.

В основе теста  лежит идентификация ЭТ-позитивных ПЯЛ в тонких мазках периферической крови при помощи антител к гликолипиду хемотипа Re, который входит в состав ЛПС большинства грамотрицательных бактерий. Это обстоятельство позволяет при помощи антител к Re-гликолипиду выявлять эндотоксины различных грамотрицательных бактерий. Использование этой разновидности антиэндотоксиновых антител  правомочно благодаря тому, что именно с этой структурной частью молекулы ЛПС связан практически весь спектр наиболее важных биологических свойств эндотоксина (пирогенность, способность индуцировать ДВС-синдром, противоопухолевый эффект, способность активировать миелопоэз и активность макро- и микрофагов, Т- и В-лимфоитов и др.).

Техника постановки ЛПС-теста-ИФА несложная и заключается в следующем. Один мазок обрабатывают  коньюгатом антител с ферментом, второй - предварительно обрабатывают эндотоксином (гликолипидом хемотипа Re), а затем уже конъюгатом антител с ферментом. В такой модификации метод позволяет определить количество клеток, связавших эндотоксин in vivo (в кровотоке обследуемого), и содержание клеток, способных дополнительно связывать ЛПС in vitro при обработке мазка препаратом эндотоксина. Этот метод позволяет оценивать также резервы связывания эндотоксина лейкоцитами путем подсчета лейкоцитов, способных связывать эндотоксин in vitro.

Метод выявляет лейкоциты, связывающие ЛПС при помощи Fc-опосредованного механизма, т.е. при помощи антител, фиксирующихся на Fc-рецепторах лейкоцитов. Следовательно, наличие резервов связывания ЭТ лейкоцитами свидетельствует об активности гранулоцитарного звена антиэндотоксинового иммунитета.

После приготовления двух тонких мазков их подсушивают и фиксируют метанолом или этанолом. Для инактивации эндогенной пероксидазы на мазки наносят смесь этанола с 3% перекисью водорода. После отмывания для выявления клеток, способных связывать эндотоксин in vitro, на один из мазков наносят на 30 минут 1 мл раствора Re-гликолипида в концентрации 40 мкг/мл. Вслед за отмыванием оба мазка в течение 30 минут обрабатывают коньюгатом антител к Re-гликолипиду с пероксидазой, отмывают и на 30 минут наносят субстрат фермента с красителем, затем снова отмывают и для выявления ядер клеток, мазок окрашивают толуидиновым синим или другим красителем (например: азурэозином и др.) для верификации клеток, связавших эндотоксин. При микроскопировании в мазках хорошо видны клетки, несущие на своей поверхности эндотоксин и связавшие коньюгат антител с пероксидазой. Эти клетки окрашены в желтоватый цвет, в клетках видны ядра, окрашенные в синий цвет. При этом в мазке (без нагрузки ЛПС) определяются только ПЯЛ, связавшие эндотоксин in vivo.

Метод определения активности гуморального антиэндотоксинового иммунитета - "СОИС-ИФА". Определение активности гуморального антиэндотоксинового иммунитета стало возможным с появлением теста "СОИС-ИФА" (способ оценки иммунного статуса в иммуноферментном анализе), разработка которого на сессии общего собрания РАМН была признана одним из важнейших достижений клинической науки за 1992-1994 г.г.

Скрининговая диагностическая технология теста «СОИС-ИФА основана на определении  антител к наиболее общим антигенным детерминантам ЛПС, а именно: к Re-гликолипиду, содержащему в своей структуре исключительно липид-А и три остатка кетодезоксиоктулоновой кислоты, входящему в состав ЛПС большинства грамотрицательных бактерий, и к ЛПС E.coli 014, который содержит антиген Кунина (общий антиген энтеробактерий).

Техника постановки СОИС-ИФА. Образец венозной крови центрифугируют при 1500 об/мин в течение 5 мин. Затем надосадочную жидкость замораживают при температуре -200С и не позднее чем через 2 месяца исследуют в иммуноферментном анализе на специально подготовленных полистироловых планшетах, сенсибилизированных гликолипидом хемотипа Re и ЛПС E.coli 014. Исследуемые образцы сыворотки или плазмы вносят в лунки, инкубируют при 370С 1 час, затем промывают, опять инкубируют с коньюгатом протеина А с пероксидазой, снова промывают, затем 20 мин инкубируют с проявляющим раствором. Затем останавливают реакцию 2М серной кислотой, определяют показатели экстинции при длине волны 495 нм на спектрофотометре "STAT FAX" в условных единицах, то есть, в единицах оптической плотности (О.П.).

4.2.7. Бактериологическое исследование фекалий.  В виду того, что ключевая роль в развитии дисбактериозов кишечника принадлежит микробному фактору, представляющему сложную мультикомпонентную систему, обладающую множеством различных функций, посредством которых она оказывает значимое влияние на состояние организма хозяина, большое значение имеет своевременное и правильное проведение бактериологической оценки микробного статуса кишечника пациента. Изучение микробиоценоза кишечника в наших исследованиях проводили врачи-лаборанты бактериологических лабораторий Московского госпиталя ветеранов войн №2 и Пензенского областного госпиталя ветеранов войн.

Забор фекалий проводили в стерильную посуду, срок с момента забора материала до анализа составлял не более 2 часов. Навеску 1 г испражнений растирали в стерильной ступке с 9 мл стерильного буферного раствора, который способствует лучшему сохранению анаэробных бактерий и возможности посева на отдельные сектора чашки с агаровой средой. Для выделения бактерий из этого основного разведения (1:10) делали посев на обычно применяемые плотные питательные среды. Одновременно делали посев материала на жидкие питательные среды с последующим высевом на плотные среды. Из основного разведения делали ряд последующих серийных разведений в буферном растворе с 10-3 до 10-10 и производили высев на соответствующие селективные питательные среды. Инкубацию проб проводили при температуре 37-38°С. После инкубирования чашек с посевами количество микроорганизмов каждого вида в 1 г исследуемого материала подсчитывали по формуле: К = Е / k·v·n, где К - количество бактерий, Е - сумма колоний данного вида во всех используемых разведениях, k - количество чашек данного разведения, v - объем суспензии, нанесенной на чашку, n - степень разведения.

Количественное содержание бифидобактерий определяли, высевая 1 мл суспензии из разведений 10-5 - 10-10 в полужидкую печеночную среду Блаурокка. Через 48 часов инкубирования делали мазки, начиная с последней пробирки, где имелся рост. Пастеровской пипеткой отбирали характерные колонии в виде гвоздиков, комет, крупинок. При просмотре мазков, окрашенных по Граму, выявляли грамположительные палочки, слегка изогнутые, с разветвлением на одном или двух концах, расположенные в виде римской цифры V, гантелевидной формы, булавовидными утолщениями или в виде скоплений, напоминающих китайские иероглифы.

Посев на бактероиды  производили  по 0,05 мл  суспензии  из  разведений

10-5-10-10на поверхность селективного агара Хенеля. Анаэробное выращивание культуры проводили под часовыми стеклами с использованием в качестве поглотителя кислорода бактерии Serratia marcescens. Serratia marcescens засевали на поверхность мясопептонного агара, разлитого по 1,0 - 1,5 мл на часовые стекла, и предварительно (перед посевом) подращивали в термостате в течение 4 часов. Этими стеклами закрывали участки агаровой среды с каплями посевного материала. Выращивание проводили в течение 4 - 5 суток, после инкубации стекла снимали и подсчитывали все виды выросших колоний. Колонии разной морфологии высевали в пробирки со скошенным мясопептонным агаром, инкубировали 2 суток. Затем делали мазки на стекле и окрашивали их по Граму. Грамотрицательные бесспоровые палочки, не растущие в аэробных условиях, относили к бактероидам.

Для определения микробов семейства Enterobacteriaceae 0,5 мл суспензии из разведений 10-5 -10-8засевали на четыре сектора чашки со средой Левина. Из разведения 10-3 производили посев 0,1 мл на среду Плоскирева без антибиотика, а из 10-5 - на среду Эндо. Определение до вида представителей условно-патогенных энтеробактерий вели с использованием общепринятых или ускоренных методик и схем идентификации.

Синегнойную палочку определяли посевом из разведений 10-1, 10-3, 10-5, 10-7 на четыре сектора чашки с малахитовым агаром капельным методом. Отмечали рост крупных колоний зеленовато-синего цвета с характерным запахом цветочного мыла и дающих положительную реакцию на оксидазу. Общее число аэробных микробов определяли посевом суспензии из разведений 10-5 и 10-7 на 5% кровяной агар. Через сутки инкубации проводили подсчет и микроскопию окрашенных по Граму мазков из различных колоний. Определяли процент гемолизирующих культур среди колоний одного вида.

Дрожжеподобные и грибы рода Candida выделяли на среде Сабуро с полимиксином (200 мг/мл). Посев производили из разведений 10-3 и 10-5. Через 2-3 суток инкубации типичные бело-матовые выпуклые колонии отсевали через бульон на крахмал или рисовый агар для выявления филаментации. Через 2-3 суток проводили просмотр выросших колоний. Предварительно микроскопировали окрашенные по Граму мазки из снятых со среды Сабуро колоний: грамположительные почкующиеся бактерии округлой формы - дрожжи, грамположительные крупные почкующиеся бактерии удлиненной формы - грибы рода Candida.

4.2.8. Статистический анализ. Накопление и обработку данных проводили с использованием программы MS Excel (Ver.5.0.). Вычисляли средние значения и ошибки средних. Сравнение групп (выборок) проводили при помощи t-критерия Стьюдента и критерия c2. Уровень значимости, если иной не указан, принят 0,05.  Для расчета достоверности различий малых выборок (менее 30 наблюдений) использовали парный критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

 

5. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

5.1. Клинические особенности состояния больных. Пациенты инволюционного периода обращаются в хирургический стационар в большинстве случаев (70,8%) с III степенью заболевания [67].

Наша оценка изменений клинических проявлений хронической ишемии нижних конечностей за время пребывания в стационаре вне зависимости от проводимого лечения основывалась на количественных и качественных выражениях симптомов заболевания (табл.6).

Анализ основных симптомов ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста показывает, что у пациентов пожилого возраста преобладают: зябкость стоп -                                                                                      

Таблица 6

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ХИНК

Симптомы

Возраст больных

Пожилой

Старческий

Количество больных

а.ч.

%

А.ч.

%

Перемежающаяся хромота, м

206

76,3

92

49,4

Спорадические боли в покое

15

5,4

25

13,4

Судороги

172

63,7

32

17,2

Зябкость стоп

268

99

56

30

Утомляемость

102

37,7

170

91,3

Острая ишемия

5

1,9

19

10,2

Парестезии

208

77

83

44,6

Постоянные боли

61

22,6

25

13,4

Язвы на пальцах

42

15,5

43

23,1

Язвы в области пятки

5

1,9

1

0,5

Язвы в области голени

3

1,1

1

0,5

Отеки

19

7

10

5,3

 

 

у 99%, перемежающаяся хромота - у 76,3%, болезненные судороги, чувство "одеревенения", требующее остановки при ходьбе - у 63,7%, парестезии - у 77% пациентов. У лиц   старческого возраста нами выявлены следующие характерные симптомы: утомляемость в мышцах голени, бедра, ягодиц - у 91,3%, перемежающаяся хромота - у 49,4%, парастезии, усиливающиеся ночью - у 44,6%, зябкость стоп - у 30% пациентов. Трофические изменения в виде язв на голени, пятке, пальцах стоп у больных пожилого возраста выявлены в 18,5%, а у лиц старческого возраста в 24,1% наблюдений.

Таким образом, различия в преобладании тех или иных симптомов при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей у лиц инволюционного периода связаны с тем, что пациенты старческого возраста, в основном, госпитализируются в хирургический стационар в стадии хронической критической ишемии нижних конечностей [66, 69].

5.2. Данные инструментальных методов исследования

5.2.1.Реовазографическое исследование сосудов нижних конечностей

Изучение степени ишемии нижних конечностей проводили с помощью реовазографии. Результаты реовазографического обследования больных пожилого и старческого возраста с атеросклерозом сосудов нижних конечностей представлены в таблице 7.

Таблица 7

СООТНОШЕНИЕ РЕОВАЗОГРАФИЧЕСКОГО ИНДЕКСА (РИ) С ТЯЖЕС-ТЬЮ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧ-НОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Величина РИ, усл.ед.

Возраст больных

Пожилой

Старческий

а.ч.

%

а.ч.

%

0,9-0,8

4

8,9

3

9

0,7-0,6

4

8,9

1

3

0,5-0,1

18

40

13

39,3

0,1-0

19

42,2

16

48,7

Всего

45

100

33

100

 

Результаты реовазографического обследования больных с хронической ишемией нижних конечностей позволили установить, что амплитуда реограмм уменьшается пропорционально уменьшению интенсивности кровообращения. В результате этого систолический объем становится более продолжительным и менее крутым, вершина анакроты закругляется, диастолический спуск пологий и сглаженный, дикротические зубцы, как правило, отсутствуют. Величина реовазографического индекса (РИ) позволяет установить степень ишемии [70].

Показатель РИ 0,8-0,9 мы расценивали как незначительное снижение кровенаполнения сосудов нижних конечностей (у 9% пациентов), 0,6-0,7 - как умеренное снижение кровенаполнения сосудов (у 3%-9% больных), 0,1-0,5 - как значительное снижение кровенаполнения сосудов (у 39,3%-40% больных), ниже 0,1 - как критическую ишемию. Показатели значительного снижения кровенаполнения сосудов нижних конечностей и критической ишемии были примерно одинаковы у лиц пожилого и старческого возраста. Данный показатель РИ характерен при множественных окклюзиях сосудов нижних конечностей, сопровождающихся тяжелой ишемией, который установлен нами у 42,2% пациентов пожилого возраста и у 48,7% - старческого возраста. Из-за малой высоты реографических волн (РИ 0,1-0,15) оценка количественных показателей оказывалась затруднительной, т.к. дополнительные волны на катакроте не обнаруживались.

Проведение пробы реактивности сосудов на нитроглицерин показало, что лишь в единичных случаях реакция достаточная, у 1/3 пациентов - ослаблена, у 2/3 - отсутствует, что указывает на органические изменения артерий.

Таким образом, реограммы сосудов нижних конечностей дают возможность определить интенсивность периферического кровообращения, степень развития коллатералей, локализацию патологического процесса при атеросклерозе, а также осуществлять контроль за эффективностью проводимого лечения.

5.2.2. Исследование магистрального кровотока допплеровским мето-дом и дуплексным сканированием. Нами проведено исследование магистрального кровотока наружной подвздошной, общей бедренной, подколенных и берцовых артерий нижних конечностей (табл.8).

Таблица 8

СООТНОШЕНИЕ ЛОДЫЖЕЧНО-БРАХИАЛЬНОГО ИНДЕКСА (ЛБИ) В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ ХИНК

Величина ЛБИ, усл.ед.

Возраст больных

Пожилой

Старческий

а.ч.

%

а.ч.

%

0,6-0,8

3

6,6

1

3

0,4-0,5

6

13,3

2

6

0,2-0,3

15

33,3

12

36,3

0,1

21

46,8

18

54,7

Всего

45

100

33

100

 

У 4 (5,1%) пациентов был выявлен компенсированный кровоток. При этом лодыжечно-брахиальный индекс составлял 0,6-0,8 усл.ед. У 8 (10,2%) пациентов ЛБИ снижался до 0,4-0,6 усл.ед., что указывало на субкомпенсированный кровоток, т.е. умеренную степень ишемии. У 27 (34,6%) пациентов ЛБИ снижался до 0,2 усл.ед., что указывало на декомпенсированный кровоток, т.е. значительную степень ишемии. У 39 (50,1%) пациентов ЛБИ определяли ниже 0,2 усл.ед. Снижение ЛБИ ниже 0,2 усл.ед. по направлению от центра к периферии свидетельствовало о наличии блока на уровне поверхностной бедренной артерии или артерий голени, слабо развитой коллатеральной сети и сомнительных возможностях реваскуляризации пораженной атеросклерозом нижней конечности.

Исследование допплеровским методом аорто-подвздошного сегмента позволило у 32 пациентов выявить уменьшение его диаметра на 50% с одновременной окклюзией берцовых артерий. У 25 пациентов диагностирован стеноз аорто-подвздошного сегмента более 75%, а кровоток на артериях голени был субкомпенсированным. У 21 больного нами выявлены различные степени стенозов бедренно-подколенного сегмента, причем окклюзию отмечали у 17.

Мы выделили 3 вида кровотока: магистральный, магистральный изме-ненный и коллатеральный. У 52 пациентов были обнаружены сочетания всех 3 видов кровотока от аорто-подвздошного сегмента до артерий стоп. У 17 больных на артериях голени не смогли определить кровоток из-за отека мягких тканей. Это были пациенты с критической ишемией нижних конечностей. У 9 больных выявлен компенсированный коллатеральный кровоток сосудов нижних конечностей с отсутствием магистрального кровотока. У 78 лиц пожилого и старческого возраста нами проведено изучение линейной скорости кровотока в различных артериях нижних конечностей (табл.9).

Таблица 9

ПОКАЗАТЕЛИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ЛИНЕЙНОЙ СКОРОСТИ КРОВОТОКА В АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ХИНК

Исследуемый сосуд (артерия)

СЛСК, норма,

кГц

Сторона измерения

Возраст пациентов

Достоверность различий

пожилой

n=45

старческий

n=33

Наружная подвздошная

3-4

правая

2,4±0,2

2,2±0,3

р<0,05

левая

2,9±0,3

2,7±0,1

р<0,05

Общая бедренная

2,0

правая

1,5±0,3

1,4±0,2

р<0,05

левая

1,9±0,2

1,7±0,02

р<0,05

Подколенная

2,0

правая

1,8±0,1

1,6±0,2

р<0,05

левая

1,9±0,1

1,65±0,1

р<0,05

Задняя берцовая

5-7

правая

1,4±0,3

1,1±0,2

р<0,01

левая

1,7±0,2

1,5±0,1

р<0,01

Артерия тыла стопы

3

правая

0,8±0,2

0,7±0,2

р<0,01

левая

0,5±0,1

0,4±0,1

р<0,01

 

Во всех группах выявили выраженное снижение систолической линейной скорости кровотока (СЛСК) в сосудах нижних конечностей. Одновременно обращала на себя внимание выраженная ассиметрия кровотока последних и отмечено значительное ухудшение периферического кровообращения в артериях задней берцовой и тыла стопы. У пациентов старческого возраста эти нарушения превалировали, что возможно является следствием прогрессирующего атеросклеротического процесса, обусловленного гиперхолестеринемией, в частности, b-липопротеидемией [68].

При окклюзии аорто-подвздошного сегмента у 25 пациентов качественная характеристика была следующей: на спектрограмме бедренной артерии регистрировали нарушения формы огибающей, исчезновение обратного и отраженного кровотока, увеличение времени подъема кривой и снижение пиковой систолической частоты. Такие же изменения кровотока наблюдали у 28 больных по подколенной артерии с окклюзией бедренного сегмента. У этих пациентов с дистальных сосудов отмечали притупление вершины, исчезновение волны обратного кровотока и снижение пиковой систолической частоты. У 78 больных стенки периферических артерий, пораженные атеросклерозом, имели неровные контуры. Отражающая способность их была различна: максимальный эхосигнал давали кальцинированные бляшки, остальные участки стенки имели меньшую интенсивность отражения, однако она всегда была выше, чем у стенок непораженного сосуда. В местах стенозирования артерий были хорошо видны участки кальциноза стенки, которые отличались более высокой эхоплотностью. При стенозах отмечали феномен исчезновения пульсации стенок артерий. При локальных стенозах были трудно различимы исчезновения пульсации на небольших участках артерий. В 17 случаях протяженного стеноза (от 8 до 18 см) отчетливо выявляли снижение пульсации при приближении к зоне стеноза и полное прекращение сокращений стенок сосуда в месте стенозирования.

Таким образом, допплерография и дуплексное сканирование являются методом выбора в выявлении и определении степени выраженности поражений атеросклерозом артерий нижних конечностей, а в некоторых ситуациях исключают необходимость применения ангиографии, которая может быть противопоказана лицам инволюционного периода из-за наличия сопутст-вующих фоновых заболеваний.

     5.2.3.Ангиографическое исследование брюшной аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей. При хронической ишемии рентгеноконтрастная ангиография брюшной аорты и ее магистральных артерий нижних конечностей является основным методом топической диагностики атеросклеротического поражения сосудов и оценки коллатерального кровообращения.

Выбор оптимального артериального доступа для ангиографии основывался на клинической картине заболевания, объективных данных состояния сосудов нижних конечностей с учетом результатов ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования.

При распространенном атеросклерозе у 49 больных с окклюзиями подвздошных артерий мы использовали транслюмбальный доступ (табл.10).

Таблица 10

РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСЛЮМБАЛЬНОЙ АОРТО-АРТЕРИОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ ХИНК

Преимущественная локализация атеросклеротического поражения

Возраст больных

Пожилой

Старческий

Количество больных

а.ч.

%

а.ч.

%

Терминальный отдел аорты

2

6,4

2

11,1

Общая подвздошная артерия

9

29

3

16,6

Внутренняя подвздошная артерия

7

22,7

5

27,7

Наружная подвздошная артерия

1

3,2

2

11,1

Глубокая бедренная артерия

7

22,7

5

27,7

Поверхностная бедренная артерия

2

6,4

-

-

Подколенная артерия и артерии голени

2

6,4

1

5,8

Диффузное поражение артерий бедра и голени

1

3,2

-

-

Всего

31

100

18

100

 

У 4 (8,1%) пациентов при выполнении транслюмбальной пункции аорты были отмечены осложнения в виде забрюшинных кровоизлияний. Окклюзионное поражение аорто-подвздошного сегмента артерий было выявлено у 31 оперированного, причем у 1/3 из них оно сочеталось с окклюзионно-стенотическим процессом в бедренно-подколенном сегменте.

Отличительной особенностью поражения сосудов у 42 (55%) обследованных пожилого и старческого возраста явилось вовлечение в атеро-склеротический процесс общей и внутренней подвздошной артерий, глубокой артерии бедра. (Рис.1. Ангиограмма больного Леонова, 70 лет).

Коллатеральное кровообращение при окклюзиях аорто-подвздошного сегмента осуществляется посредством коротких и в функциональном отношении более совершенных коллатеральных сосудов. (Рис.2. Ангиограмма больного Кувшинова, 70 лет).

При атеросклеротическом поражении артериального русла в области аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов окольный кровоток осуществляется длинными многоступенчатыми коллатералями, которые в функциональном отношении являются, как правило, декомпенсированными (рис.3 и 4. Ангиограмма больного Налобнова, 77 лет).

Следовательно, частые поражения главных сосудов коллатерального кровотока - внутренней подвздошной и глубокой бедренной артерий, являются основными причинами декомпенсации кровотока в нижних конечностях при их атеросклеротическом поражении.

При дистальном типе поражения атеросклерозом применяли пункционную бедренную артериографию на стороне поражения нижней конечности (табл.11).

Таблица 11

РЕЗУЛЬТАТЫ ПУНКЦИОННОЙ БЕДРЕННОЙ АНГИОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ ХИНК

Преимущественная локализация атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей

Возраст больных

пожилой

старческий

Количество больных

а.ч.

а.ч.

Поверхностная бедренная артерия

4

1

Глубокая и поверхностная бедренные артерии, их разветвления

3

-

Бедренно-подколенный сегмент

3

6

Подколенная артерия, ее разветвления, магистральные артерии голени

-

2

Диффузное поражение артерий бедра и голени с сохранением сегментарной проходимости одной артерии голени

4

6

Всего

14

15

 

 

У 9 больных атеросклеротический процесс локализовался в бедренно-подколенном сегменте артериального русла нижних конечностей. Окклюзионное поражение дистального отдела поверхностной бедренной артерии и проксимального отдела подколенной артерии отмечено у 7 пациентов. (рис.5. Ангиограмма больного Васькова, 70 лет).

По данным артериографии у 10 больных выявлены диффузные поражения артерий бедра и голени с сохранением проходимости одной артерии голени (рис.6. Ангиограмма больного Михеева, 66 лет).

В результате проведенного ангиографического исследования брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей у лиц инволюционного периода отмечено в 55% случаев преимущественно атеросклеротическое поражение аорто-бедренного сегмента и в 45% - поражение дистального русла.

Таким образом, исследование степени выраженности сосудистых поражений в зависимости от возраста позволило установить, что определяющее влияние на развитие клинических проявлений хронической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста оказывают уровень и характер окклюзий и стенозов, состояние центрального и регионарного кровообращения. Изучение этих вопросов имеет решающее значение для выбора метода лечения, определения показаний к операции и прогнозированию ее результатов.

     5.3. Особенности липидного обмена у пациентов с ХИНК старших возрастных групп. Мы проанализировали показатели общего холестерина  (ХС) и b-липопротеидов крови в зависимости от возраста пациентов (табл.12).                                                                     

                                                                                                      Таблица 12

ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХИНК СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ДО ЛЕЧЕНИЯ

Показатели, ед.измер.

Норма

Возраст больных

Пожилой

старческий

Общий ХС, ммоль/л

3-6,2

5,72±0,18

n=71

5,4±0,21

n=83

b-липопротеиды, ед.

35-55

63,35±3,92

n=69

65,70±3,35

n=81

 

Из полученных данных следует, что до начала лечения в обеих группах отмечали нарушения липидного спектра сыворотки крови. Общий холестерин был умеренно повышен в группе лиц пожилого возраста по сравнению со старческим возрастом.

По уровню содержания общего холестерина нами выделены следующие группы больных: с нормальным содержанием (ниже 5,2 ммоль/л) - 45,5% пациентов пожилого и 39,3% - старческого возраста; с пограничной гиперхолестеринемией (5,2-6,4 ммоль/л) - 22,7% пожилого и 42,8% старческого возраста; с умеренной гиперхолестеринемией (6,5-7,7 ммоль/л) - 25% пожилого и 21,4% старческого возраста и с тяжелой степенью гиперхолестеринемии (7,8 ммоль/л и выше) только 6,8% лиц пожилого возраста.

Следовательно, различная степень гиперхолестеринемии отмечается у половины лиц пожилого и у большинства лиц старческого возраста, тогда как тяжелая степень выявлена только у пациентов пожилого возраста.

При анализе содержания липопротеидов низкой плотности, обращает на себя внимание относительно более высокий уровень b-липопротеидов во всех возрастных группах. При этом максимально выраженная b-липопротеидемия выявлена у пациентов старческого возраста [72].

Таким образом, исходные значения общего холестерина и b-липопротеидов крови свидетельствуют о наличии у больных ХИНК в инволюционном возрасте атерогенной дислипидемии, которой отводится важная роль в развитии атеросклероза. Однако необходимо отметить, что у больных ХИНК с увеличением возраста степень гиперхолестеринемии уменьшается с одновременным увеличением атерогенных липопротеидов низкой плотности.

5.4. Особенности коагулограммы у пациентов с ХИНК старших возрастных групп. Нарушение свертывающей и противосвертывающей систем крови у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей часто приводит к развитию осложненных форм течения ХИНК в виде тромбоза сосудов или различных шунтов после операции, кровотечению, вплоть до развития ДВС-синдрома [75]. Поэтому изучение коагулограммы старших возрастных групп представляет определенный интерес (табл. 13).

Таблица 13

ПОКАЗАТЕЛИ КОАГУЛОГРАММЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХИНК СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ДО ЛЕЧЕНИЯ

Показатели, ед. измер.

Норма

Возраст больных

Пожилой

старческий

Вид лечения

оператив.

консерват.

оператив.

консерват.

Каолиновое число, сек

50-70

55±7,13

54±5,19

56±5,1

54±1,2

АЧТВ, сек

30-50

39,62±5,22

32,25±3,25

33,5±0,2

36±0,9

Фибриноген, г/л

2,0-4,0

4,47±0,34*

3,21±0,05

4,67±0,49*

3,18±0,34

ПТИ, %

80-100

92±1,59

86±3,62

92±1,77

87±2,63

Фибриноли-

тическая активность, мин

3-14

13,15±0,01

13,08±0,03

13,25±0,02

13,28±0,07

 

Примечание: *- показатели, достоверно отличающиеся в группах сравнения (р<0,01).

Исследование показателей коагулограммы до лечения не выявило их существенных изменений в данных возрастных группах.

Определение фибриногена плазмы крови до лечения показало, что у 56,2% лиц пожилого и у 67,5% лиц старческого возраста он соответствует норме. Повышение уровня фибриногена от 4 до 6 г/л мы считали умеренным, оно было выявлено у 27% лиц пожилого и у 22,5% лиц старческого возраста. Значительное повышение содержания фибриногена, выше 6 г/л, встречается у 12,55% лиц пожилого и у 10% лиц старческого возраста. Только в 4,2% случаев была выявлена гипофибриногенемия у лиц пожилого возраста.

Таким образом, сравнение уровня содержания фибриногена в крови пациентов старших возрастных групп в зависимости от вида лечения выявило достоверные различия в его показателях, что свидетельствует о более значительных расстройствах реологических свойств крови у пациентов, подвергшихся оперативному лечению.

     5.5. Исследование клинико-биохимических показателей сыворотки крови у больных ХИНК старших возрастных групп. Представляет определенный интерес рассмотрение некоторых клинико-биохимических показателей сыворотки крови, которые отражают соотношение функции печени, почек у лиц старших возрастных групп с ХИНК до лечения (табл.14).

Как видно из таблицы, среди лиц, которым было показано оперативное лечение, достоверно более высокие показатели трансаминаз АЛаТ и АСаТ были у пациентов старческого возраста.

Таблица 14

Клинико-биохимические показатели сыворотки крови у больных ХИНК

разных возрастных групп до лечения

Показатели,

ед.измерения

Норма

Возраст больных

Достовер-ность

Пожилой

Старческий

Р1Р3

Р2Р4

Вид лечения

консерв.

Операт.

Консерв.

Операт.

АЛаТ,

ммоль/л

0,06-0,42

0,28±0,01

0,25±

0,01

0,25±

0,02

0,30±

0,03

>0,05

<0,05

АСаТ,

ммоль/л

0,06-0,42

0,20±0,01

0,20±

0,01

0,19±

0,09

0,25±

0,02

>0,05

<0,05

Билирубин,

мкмоль/л

8,55-20,5

13,22±0,55

16,55±

1,78

8,2±0,71

18,69±

3,82

<0,01

>0,05

ЛДГ(общий), ед/л

266-451

152,66±

5,33

113,9±

9,11

175,±3,5

178,5±

16,8

<0,01

>0,05

Щелочная фосфатаза,ед/л

0-270

112±31,5

136,4±

26,2

159,4±

23,4

119±

16,77

>0,05

>0,05

КФК,

ед/л

30-130

79,5±10,5

102±48

81±1,5

60,6±

18,36

>0,05

>0,05

Мочевина, ммоль/л

2,5-7,0

6,37±0,34

5,29±0,3

8,23±

0,71

7,82±

1,01

<0,02

<0,02

Креатинин, ммоль/л

45-130

92±2

80,3±

2,41

247±4

105,5±

18,8

<0,01

>0,05

Глюкоза, ммоль/л

3,33-5,5

5,45±0,3

5,32±0,4

5,0±0,1

5,17±

0,35

>0,05

>0,05

a-амилаза, г/л/ч

16-32

16±4

11,33±

4,91

18±4

20,25±

3,45

>0,05

>0,05

Общий белок,

г/л

65-85

72,6±2,12

72,6±

1,55

62,66±

3,52

74,18±

2,20

<0,05

>0,05

Альбумины,

%

56,5-66,8

52,66±6,35

43,87±

2,16

41±2,08

45,85±

2,26

>0,05

>0,05

Глобулины,

%

33,2-43,5

24,5±3,5

31,61±

3,48

27,5±0,5

30,17±

2,84

>0,05

>0,05

Среди лиц, которым было показано консервативное лечение, достоверное повышение уровня билирубина сыворотки крови было выявлено у пациентов пожилого возраста, достоверное повышение общей лактатдегидрогеназы - у лиц старческого возраста, белковообразовательная функция печени была снижена у пациентов старческого возраста, достоверно высокий уровень креатинина плазмы крови отмечен у лиц старческого возраста.

Во всех возрастных группах независимо от проведенного оперативного или консервативного лечения отмечено достоверное повышение мочевины сыворотки крови.

Таким образом, исходные значения клинико-биохимических показателей крови у больных ХИНК в инволюционном периоде свидетельствуют о значительных нарушениях функции печени и почек, что, возможно, указывает на наличие осложненных форм атеросклероза. Более выраженные изменения были отмечены у лиц старческого возраста, это необходимо учитывать при выборе тактики лечения.

Обнаруженные нами изменения функции печени и почек, которые являются основными элиминирующими эндотоксин органами, могут способствовать развитию эндотоксиновой вагрессии и прогрессированию атеросклероза.

     5.6. Исследование гемореологических показателей крови у больных ХИНК старших возрастных групп. Гемореологические показатели у больных старших возрастных групп с хронической ишемией нижних конечностей представлены в табл. 15.

Таблица 15

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ХИНК ДО ЛЕЧЕНИЯ

Показатели,

ед.измерения

Возраст больных

Пожилой

Старческий

Вид лечения

консерват.

оператив.

Консерват.

оператив.

Количество эритроцитов, х1012

4,55±0,88

4,38±0,07

4,54±0,11

4,3±0,08

Гемоглобин, г/л

137,0±2,40

129,2±3,46

134,7±4,63

127,4±0,08

Количество тромбоцитов, 109

192,7±11,5

165,9±20,4*

176,1±18,4

207,7±20,4*

Примечание:*-показатели, достоверно отличающиеся между пациентами, которым показано оперативное лечение (р<0,05).

Как видно из табл.15, отмечается относительное снижение показателей количества эритроцитов и гемоглобина у лиц пожилого и старческого возраста, которым было показано оперативное лечение. Исследование количества тромбоцитов в периферической крови у лиц пожилого и старческого возраста показало достоверные различия (р<0,05) между больными, которым впоследствии выполнили различные оперативные вмешательства.

В наших исследованиях тромбоцитопения (менее 130х109/л) была выявлена у 30% пациентов пожилого возраста с ХИНК, перенесших впоследствие оперативное лечение, и у 30% лиц старческого возраста, получавших консервативное лечение. Тромбоцитопения у пациентов старших возрастных групп объясняется наличием синдрома интоксикации в виде гангрены нижней конечности, лихорадки (температура выше 38,9°С), пневмонии, дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии III степени, ИБС III-IY функционального класса, др.

     5.7. Исследование клеточного состава крови у пациентов пожилого и старческого возраста с ХИНК. Нами были изучены также показатели белой крови в различных возрастных группах иволюционного периода в зависимости от предстоящего лечения.(табл.16)

Таблица 16

Сравнительная характеристика клеточного состава крови у лиц старших возрастных групп с ХИНК до лечения.

 

 

Показатели, ед. измерения

                 Возраст больных

        Пожилой, n=270

Старческий, n=186

                 Вид лечения

Консерват., n=200

Оперативн.,       n=70

Консерват.,        n=158

Оперативн.,      n=28

Цитоз, х109         

7,6±0,36

6,34±0,4

7,3±0,67

7,64±0,59

Содержание нейтрофилов,%

61,0±1,38

68,88±1,4

56,55±3,79

70,69±2,44*

Содержание лимфоцитов

34,18±1,49

24,6±1,32*

30,16±2,3

21,69±2,16*

Содержание моноцитов

2,77±0,26

3,96±0,41*

3,50±0,55

5,53±0,59*

Примечание:* -показатели, достоверно отличающиеся в группах пациентов,

которым показано оперативное лечение (p<0,01).

Установлено, что во всех возрастных группах до консервативного лечения у больных отмечали повышение на 42%(p<0,01) содержания лимфоцитов по сравнению с показателями пациентов до оперативного лечения. У больных пожилого  и старческого возраста до операционного лечения отмечали статистически достоверное увеличение нейтрофилов и моноцитов на 25% по сравнению с показателями пациентов до консервативного лечения.

 

6. СИСТЕМНАЯ ЭНДОТОКСИНЕМИЯ И АНТИЭНДОТОКСИНОВЫЙ ИММУНИТЕТ  ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

После общей клинической характеристики пациентов мы перешли к изучению выраженности у них эндотоксинемии и состояния антиэндотоксинового иммунитта.

6.1. Системная эндотоксинемия и антиэндотоксиновый иммунитет у больных ХИНК до лечения. Как уже было отмечено ранее, в этих исследованиях  группу сравнения или так называемого госпитального контроля составил 21 пациент без клинических признаков ХИНК и других проявлений атеросклероза. Обследование этих лиц  проводили до и после окончания стационарного лечения их заболеваний. Установлено, что у этих больных средние показатели общего холестерина крови составили 4,58±0,23 ммоль/л, b липопротеиды - 46,4±4,94 ед., ПТИ - 80±0,25%, фибриноген - 3,01±0,21 г/л. Эти данные подтверждают отсутствие у этих пациентов клинически выраженных признаков атеросклероза.

Для сравнения мы использовали также показатели условно здоровых волонтеров 30-40 лет.

     Результаты изучения содержания эндотоксина в плазме крови обследованных в группах сравнения и у больных ХИНК до операции приведены втабл.17.

Как видно из табл.17, условно здоровые волонтеры и госпитальный контроль практически не различаются по частоте эпизодов обнаружения эндотоксина и содержанию эндотоксина в плазме крови. Различия в соотвествующих показателях между этими группами статистически не значимы (р>0,05). В то же время больные с ХИНК в обеих группах (до и после 74 лет) резко отличаются от условно здоровых волонтеров и госпитального контроля и по частоте эпизодов обнаружения и по содержанию эндотоксина в плазме крови (p<0,05). Между собой обе группы больных с ХИНК по этим показателям не различаются. Эндотоксин в плазме крови обнаружен практически у всех больных с ХИНК независимо от возраста. Содержание эндотоксина в плазме при этом было очень высоким (более 80 ЕU/мл)

                                                                                                                                                                 Таблица 17

СОДЕРЖАНИЕ ЭНДОТОКСИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ ОБСЛЕДОВАННЫХ В ГРУППАХ СРАВНЕНИЯ И У БОЛЬНЫХ ХИНК ДО ОПЕРАЦИИ ПО ДАННЫМ ЛАЛ-ТЕСТА

 

Группы обследованных

 

Количество

обследованных

Количество случаев выявленияэндоток-сина, n / %

Содержание эндотоксина в плазме крови, EU/мл, M±m

Условно здоровые

волонтеры (30-40 лет)

 

             20

 

9 / 30 ± 8,4

 

  0,18 ± 0,05

Госпитальный

контроль (без ХИНК)

            

             21

 

8 / 38,1 ± 10,6

 

   0,19 ± 0,06

Больные с ХИНК

< 74  лет

    

             84

 

83/ 98,8 ± 1,2

 

   86,39 ± 4,43

Больные с ХИНК

> 74  лет

            

            76

 

           76

 

   81,88 ±3,04

Примечания: 1)условно здоровые волонтеры  -  госпитальный контроль:

частота выявления эндотоксина – различия не значимы (p>0,05), 

содержание эндотоксина в плазме – различия не значимы (p>0,05);

2) условно здоровые волонтеры  - больные с ХИНК  < 74  лет и  > 74 лет:

 частота выявления эндотоксина и содержание эндотоксина в плазме – различия значимы (p<0,01);

3) госпитальный контроль – больные с ХИНК  < 74 лет и  >  74 лет:

частота выявления эндотоксина и содержание эндотоксина в плазме – различия значимы (p<0,01).

 

Показатели гуморального антиэндотоксинового иммунитета у тех же обследованных приведены в табл.18.

                                                                                                                                             Таблица18

ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕА К ЭНДОТОКСИНУ В ГРУППАХ СРАВНЕНИЯ И У БОЛЬНЫХ ХИНК

 

 

Группы обследованных

Содержание антител к Re-гликолипиду

(показатели оптической плотности  - ОП)

Содержание антител к

ЛПС E.coli O14 (показатели оптической плотности  - ОП)

Условно здоровые во- лонтеры  (30-40 лет)n=20

 

    212,32 ± 14,51

 

       410 ± 28,3

Госпитальный контроль

(без ХИНК),  n=21

 

    184,27 ± 26,05      

 

        362 ± 27,04

Больные с ХИНК

< 74 лет,  n=84

 

    220,03 ± 39,89

 

      495,96 ± 80,0

Больные с ХИНК

> 74 лет,    n=76

 

    196,57 ± 21,82

 

     540,77 ± 95,86

Примечание: различия между группами не значимы (р> 0,05)

 

     Из табл.18 видно, что все обследованные практически не различаются по содержанию антител к гликолипиду хемотипа Re и к ЛПС Е.соli O14  с ОАЭ. Из этих данных следует, что пациенты в пожилом и старческом возрасте сохраняют способность к антительному ответу на эндотоксин,  содержащийся в их плазме крови в повышенном  количестве.

     Наконец, в табл.19 приведены данные о связывании эндотоксина  лейкоцитами.                                                                                                

Анализируя материалы табл.19, нужно, прежде всего, отметить, что показатели связывания эндотоксина лейкоцитами у практически здоровых доноров полностью соответствуют данным о показателях нормы, опубликованным                                                                                                                         ранее [В.Г.Лиходед и др., 1996].  Госпитальный контроль  значительно отличается от условно здоровых волонтеров в связи с практическим  отсутствием резервов связывания эндотоксина лейкоцитами. По этому показателю больные с ХИНК не отличаются от госпитального контроля. В то же время по остальным показателям больные с ХИНК отличаются от госпитального контроля значимо. Кроме того, больные с ХИНК значимо отличаются от условно здоровых волонтеров по всем изученным показателям. Следовательно, у больных с ХИНК отмечаются четко выраженные признаки ослабления гранулоцитарного звена антиэндотоксинового иммунитета. Кроме того, истощение резервов связывания эндотоксина лейкоцитами имеет место у госпитального контроля, то есть, у лиц пожилого возраста даже без признаков ХИНК и других проявлений атеросклероза.

Таблица 19

                             СВЯЗЫВАНИЕ ЭНДОТОКСИНА ЛЕЙКОЦИТАМИ

                 Группы обследованных

Содержание ЛПС-

позитивных лей-коцитов (%%)

In vivo

Cодержание ЛПС-

позитивных лей-коцитов (%%) in vivo + in vitro

Резервы связы- вания эндотокси-на лейкоцитами

     (%%)

 Условно здоро- вые волонтеры 30-40 лет, (n=20)

 

        3,5 ± 0,4

 

       8,6 ±0,5

 

    5,1 ± 0,3

 

Госпитальный контроль (без ХИНК), n=21

 

        4,9 ± 1,14

 

       5,0 ± 1,07

 

    0.1 ± 0,07

Больные c ХИНК

 < 74 лет,  n=84

 

 

        1,98 ± 0,6

 

       2,37 ± 0,81

 

    0,39 ± 0,36

Больные с ХИНК

 > 74 лет, n=76

     

        2,18 ± 0,23

 

       1,7 ± 0,31

 

    0,48 ± 0,14

Примечания: 1) условно здоровые волонтеры – госпитальный контроль:

содержание ЛПС-позитивных лейкоцитов in vivo – различия не значимы (р>0,05), 

содержание ЛПС-позитивных лейкоцитов in vivo + in vitro – различия значимы (р<0,05),

резервы связывания эндотоксина  лейкоцитами – различия значимы (р<0,05).

2) госпитальный контроль – больные с ХИНК (обе группы):

содержание ЛПС-позитивных лейкоцитов in vivo – различия значимы (р<0,05),

содержание ЛПС-позитивных лейкоцитов in vivo + in vitro – различия значимы (р<0,05),

резервы связывания эндотоксина  лейкоцитами – различия не значимы (р>0,05).

3) больные с ХИНК до 74 лет – больные с ХИНК более 74 лет : различия по всем показателям не значимы (р>0,05).

4) условно здоровые волонтеры – больные с ХИНК (обе группы): значимые различия по всем показателям (р>0,05).

 Таким образом, больные ХИНК характеризуются высоким содержанием эндотоксина в плазме крови и наличием изменений в системе гранулоцитарного звена антиэндотоксинового иммунитета. Характерно, что количественные показатели содержание эндотоксина в плазме крови у больных ХИНК зависят от длительности заболевания (табл.20).

Таблица 20

ЗАВИСИМОСТЬ СОДЕРЖАНИЯ ЭНДОТОКСИНА И АНТИЭНДОТОКСИНОВЫХ АНТИТЕЛ В ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ХИНК ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Давность         заболевания

(лет)

 

 

Количество

больных

 

 

 

Изучаемые показатели

Содержание эн- дотоксина в плазме  (EU/мл)

Антитела к ГЛП

(у.е.ОП)

Антитела к ЛПС О14(ОАЭ)

(у.е.ОП)

        1 – 5

           21

17,97 ± 3,06

267,09 ± 13,01

791 ± 12,58

        6 – 10

           23

23,9  ± 3,93

197,55 ± 28,08

560,87 ± 13,14

    Более 10

          20

36,51 ± 2,58

202,11 ± 13,02

513,18 ± 8,5

Примечания: 1) различия в содержании антител практически не значимы (р>0,05),

2) Содержание эндотоксина в плазме крови при длительности заболевания более 10 лет значимо  больше (р<0,05), чем при длительности заболевания  1-5 и 6-10 лет.

Как видно из табл.20, при изучении относительно небольшой выборки отмечается четкая тенденция увеличения содержания эндотоксина в плазме крови с увеличением длительности заболевания. При этом при длительности болезни более 10 лет содержание эндотоксина в плазме крови значимо выше, чем при менее длительном течении заболевания. В то же время показатели титров антител к эндотоксину у этих больных  различаются не значимо.

     Отмечена также зависимость показателей содержания эндотоксина и антиэндотоксиновых антител у больных ХИНК от количества сопутствующих заболеваний (табл.21).                                                                                                                                      

Таблица 21

ЗАВИСИМОСТЬ СОДЕРЖАНИЯ ЭНДОТОКСИНА И АНТИЭНДОТОКСИНОВЫХ АНТИТЕЛ В ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ХИНК ОТ КОЛИЧЕСТВА СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

Количество со-

путствующих

заболеваний

 

Количество

больных

              Изучаемые показатели

Содержание эндотоксина в

 плазме (EU/мл)

Содержание ан-

тител к ГЛП (у.е.ОП)

Содержание ан-тител к ЛПС О14(ОАЭ)

(у.е.ОП)

        1 – 3

          20

55,01 ± 2,14

  200,1 ± 15,14

469,0 ± 36,51

       4 - 6

          16

72,15 ± 3,02

  223,0 ± 17,53

553,0 ± 7,43

       7 – 10

         22

81,09 ± 3,16

 319,0 ± 5,77

1005,0 ± 18,5

Примечания: 1) различия между группами по содержанию эндотоксина значимы (р<0,05),

2)по содержанию антител к гликолипиду (ГЛП) группа с количеством сопутствующих заболеваний значимо (р<0,05) отличается от двух предыдущих групп,

3)по содержанию антител к ЛПС О14 (ОАЭ) все группы значимо (р<0,05) отличаются друг от друга.

Из табл.21 достаточно хорошо видно, что с увеличением  количества сопутствующих заболеваний значимо увеличивается содержание эндотоксина в крови, а также нарастают титры антиэндотоксиновых антител. Следовательно, больные ХИНК сохраняют способность к антительному ответу на эндотоксин.

     Наконец, выявлена связь между содержанием эндотоксина и антиэндотоксиновых антител в плазме крови от степени артериальной недостаточности. Результаты, иллюстрирующие эту связь, представлены в табл.22.  Из табл.22 хорошо видно, что с увеличением степени артериальной недостаточности значимо увеличивается содержание эндотоксина в крови. Одновременно с этим значимо снижается содержани антител к ЛПС О14 (ОАЭ).

Таблица 22

ЗАВИСИМОСТЬ СОДЕРЖАНИЯ ЭНДОТОКСИНА И АНТИЭНДОТОКСИНОВЫХ АНТИТЕЛ В ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ХИНК ОТ СТЕПЕНИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Степень арте-

риальной недо-

статочности

заболеваний

 

 

Количество

больных

              Изучаемые показатели

Содержание эндотоксина в плазме (EU/мл)

Содержание ан-

тител к ГЛП (у.е.ОП)

Содержание ан-тител к ЛПС О14(ОАЭ)

(у.е.ОП)

        IIб

          38

13,4 ± 1,03

  217,08 ± 17,7

753,08 ± 39,75

        III

          40

24,48 ± 1,37

  267,0 ± 30,92

614,82 ± 10,92

        IV

          23

56,82 ± 2,15

 194,85 ± 13,97

541,14 ± 9,87

Примечания: 1) различия в показателях содержания эндотоксина между всеми группами значимы (p<0,05), 2) различия в содержании антител к гликолипиду (ГЛП) между всеми группами не значимы (р>0,05), 3) различия в содержании антител к ЛПС О14(ОАЭ) между всеми группами значимы (p<0,05).

 Таким образом, степень эндотоксинемии и изменения показателей  содержания антиэндотоксиновых антител  у больных ХИНК четко зависят от длительности заболевания, от количества сопутствующих заболеваний и от степени артериальной недостаточности. Особенно четко прослеживается связь между всеми этими состояниями и содержанимем эндотоксина в плазме крови. И увеличение длительности заболевания, и увеличение количества сопутствующих заболеваний, и увеличение степени артериальной недостаточности сопровождаются увеличением содержания эндотоксина в плазме крови. Иными словами, содержание эндотоксина в плазме крови  больных ХИНК увеличивается с увеличенеием тяжести заболевания.

Учитывая имеющиеся в литературе данные о связи эндотоксинемии с тромбоцитопенией [81, 159, 229], мы сравнили количество тромбоцитов периферической крови у больных с нормальным и повышенным содержанием плазменного ЭТ.

Из приведенных данных видно, что у больных с повышенным уровнем эндотоксина в плазме крови среднее содержание тромбоцитов в группе достоверно меньше, чем у больных с показателями ЛАЛ-теста, не превышающими 0-1 EU/мл (р<0,05).

Таблица 23

СОДЕРЖАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ПЛАЗМЕННОГО ЭНДОТОКСИНА У БОЛЬНЫХ ХИНК

Плазменный ЭТ, EU/мл, ЛАЛ

Содержание тромбоцитов в 1 мкл

0-1

244085±10603                     (n=31)

Более 1

177303±11713                     (n=64)

Определенный интерес представляет изучение концентрации АТ в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений осложнений ХИНК (трофические язвы, сухая или влажная гангрена, ишемия покоя, отечный синдром, др.). Результаты изучения концентрации АТ при осложненных и неосложненной формах ХИНК представлены в таблицах 24 и 25.

Таблица 24

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ КОНЦЕНТРАЦИИ АНТИЭНДОТОКСИ-НОВЫХ  АНТИТЕЛ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМЕ ХИНК ДО  ЛЕЧЕНИЯ

Характер изменений

концентрации

антител

Изучаемые показатели

АТ к ГЛП,

у.е.О.П.

АТ к ЛПС

E.coli 014,

у.е.О.П.

Абс.

Число

%

Абс.

Число

%

2-кратное и более повышение

9

15,2

31

50

1,5-кратное повышение

2

3,8

                 2

3,8

без изменений или незначительное отклонение

21

31,4

23

38,6

1,5-кратное снижение

5

7,6

-

-

2-кратное и более снижение

24

42

5

7,6

Всего

61

100

61

100

Сравнительный анализ материалов, представленных в таблицах 24 и 25, показывает, что частоты повышения или понижения содержания антител к гликолипиду в группах больных осложненными и неосложненными формами ХИНК являются практически одинаковыми. Показатели содержания антител к ЛПС E.coli О14 с общим антигеном энтеробактерий ОАЭ значимо чаще (p<0,05) увеличены при неосложненной форме. Возможно, это связано с некоторым торможением антительного ответа на антигены микрофлоры кишечника при возникновении таких  осложнений как гангрена, трофические язвы и др.

Таблица 25

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ КОНЦЕНТРАЦИИ АНТИЭНДОТОКСИНОВЫХ АНТИТЕЛ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМЕ ХИНК ДО ЛЕЧЕНИЯ

Характер изменений

концентрации

антител

Изучаемые показатели

АТ к ГЛП

у.е.О.П.

АТ к ЛПС

E.coli 014,

у.е.О.П.

Абс.

число

%

Абс.

число

%

2-кратное и более повышение

2

5,8

7

17,6

1,5-кратное повышение

7

17,6

12

29,5

Без изменений или незначительное отклонение

12

29,5

16

41,1

1,5-кратное снижение

-

-

5

11,8

2-кратное и более снижение

19

47,1

-

-

Всего

40

100

40

100

Для большинства лиц пожилого и старческого возраста с ХИНК характерно наличие среди сопутствующих заболеваний осложнений генерализованного атеросклероза в виде ИБС, ДАЭ, АГ и ИНСД. Изучение содержания эндотоксина в плазме крови при генерализации атеросклеротического процесса показало наличие следующих изменений (рис.7).

 Как видно из рис.7, у лиц пожилого возраста с ХИНК наличие АГ сопровождается увеличением концентрации ЭТ в плазме в 2 с лишним раза. У больных ХИНК старческого возраста с исходным очень высоким уровнем плазменной эндотоксинемии ее концентрация при повышении АГ не увеличивается, а даже несколько снижается. То же самое имеет место при ИБС и ДАЭ у лиц пожилого и старческого возраста.

 

 

 


Рис.7. Динамика показателей содержания эндотоксина в плазме крови в зависимости от возраста больных ХИНК при генерализации атеросклеротического процесса в виде присоединения АГ, ИБС и ДАЭ.

В табл.26 приведены результаты оценки связывания эндотоксина лейкоцитами у больных неосложненной формой ХИНК и при присоединении ИБС.

Таблица 26

СВЯЗЫВАНИЕ ЭНДОТОКСИНА ЛЕЙКОЦИТАМИ У БОЛЬНЫХ «ЧИСТОЙ» ХИНК И ПРИ ПРИСОЕДИНЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

 

 

Возраст

больных

                            ЛПС-позитивные лейкоциты, %

          «чистая»  ХИНК

              ХИНК + ИБС

 

In  vivo

 

In vivo +

In vitro

Резервы

связыва-ния

 

In vivo

 

In vivo +

In  vitro

Резервы

Связыва-ния

Пожилой

0,83±0,57

2,50±0,98

1,67±0,41

1,66±0,56

1,75±0,68

0,09±0,22

Старческий

1,33±0,50

2,83±0,46

1,40±0,94

1,28±0,31

2,01±0,53

0,73±0,22

Норма

       3,5

     8,5

      5,0

      3,5

      8,5

      5,0

Примечание:

  - все показатели в обеих группах больных значимо отличаются от показателей нормы (р<0,05),

- показатели резервов связывания эндотоксина лейкоцитами при ХИНК с ИБС значимо (р<0,05) отличаются от таких же показателей при «чистой» ХИНК.

Из табл.26 видно, что все показатели связывания эндотоксина в обеих группах больных значимо ниже, чем показатели нормы. При этом показатели резервов связывания эндотоксина лейкоцитами при присоединении ИБС в  обеих группах значимо (p<0,05) снижены по сравнению с такими же показателямти в группе больных с так называемой “чистой “  ХИНК. Точнее, у больных с ХИНК и присоединившейся ИБС резервы связывания эндотоксина лейкоцитами практически отсутствуют, т.е. значительно подавлено лейкоцитарное звено антиэндотоксинового иммунитета. 

Примерно такие же результаты получены при изучении связывания эндотоксина лейкоцитами у больных ХИНК с присоединившейся ДАЭ (табл.27).

Таблица 27

СВЯЗЫВАНИЕ ЭНДОТОКСИНА ЛЕЙКОЦИТАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА БОЛЬНЫХ ХИНК ПРИ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ВИДЕ ПРИСОЕДИНЕНИЯ ДАЭ

Возраст

больных

Группы больных

"Чистая" ХИНК

ХИНК + ДАЭ

ЛПС-позитивные лейкоциты, %

ЛПС-позитивные лейкоциты, %

In vivo

In vivo + in vitro

Резервы

связывания

In vivo

In vivo +

in vitro

Резервы

связывания

Пожилой

0,83± 0,57

2,50± 0,98

1,67± 0,41

2,80± 0,97

3,00± 0,25

0,01± 0,28

Старческий

1,33± 0,50

2,83± 0,46

1,40± 0,94

3,00± 1,15

1,25± 0,35

0,00± 0,00

Норма

3,5

8,5

5

3,5

8,5

5

р различий с показате- лем нормы

<0,01

<0,05

<0,01

>0,05

<0,01

<0,01

 Как видно из табл.27, во всех группах показатели связывания эндотоксина лейкоцитами были значимо ниже по сравнению с нормой, за исключением связывания in vivo у пациентов с присоединившейся ДАЭ. При наличии у пациентов ДАЭ отмечено умеренное повышение (p<0,05) связывания ЭТ лейкоцитами in vivo в пожилом возрасте по сравнению с пациентами с "чистой" ХИНК. Резервы связывания ЭТ полиморфноядерными лейкоцитами у больных с ДАЭ отсутствуют.

Сравнительные показатели связывания эндотоксина лейкоцитами у больных ХИНК без осложнений и у больных с присоединившейся АГ показаны в табл.28.

Таблица 28

СВЯЗЫВАНИЕ ЭНДОТОКСИНА ЛЕЙКОЦИТАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА БОЛЬНЫХ ХИНК ПРИ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ВИДЕ ПРИСОЕДИНЕНИЯ АГ

Возраст

больных

Группы больных

"Чистая" ХИНК

ХИНК + АГ

ЛПС-позитивные лейкоциты, %

ЛПС-позитивные лейкоциты, %

In vivo

In vivo + in vitro

Резервы

связывания

Iin vivo

In vivo +

in vitro

Резервы

связывания

Пожилой

0,83± 0,57

2,50± 0,98

1,67± 0,41

2,60± 1,29

2,80± 1,46

0,20± 0,17

Старческий

1,33± 0,50

2,83± 0,46

1,40± 0,94

1,20± 0,44

1,22± 0,44

0,02± 0,00

Норма

3,5

8,5

5

3,5

8,5

3

р различий с показате- лем нормы

<0,01

<0,05

<0,01

>0,05

<0,05

<0,01

<0,01

Из табл. 28 видно, что у пациентов с ХИНК при присоединении осложнения  в виде артериальной гипертензии (АГ) отмечается значимое (p<0,05) снижение резервов связывания ЭТ лейкоцитами, причем в группе больных старческого возраста резервы связывания практически отсутствуют.

 Показатели титров антиэндотоксиновых и антибактериальных антител у больных неосложненной   ХИНК и ХИНК с ИБС приведены в табл.29.

Таблица 29

ЗНАЧЕНИЯ ТИТРОВ АНТИЭНДОТОКСИНОВЫХ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ У  БОЛЬНЫХ ХИНК ПРИ  ПРИСОЕДИНЕНИИ  ИБС

Возраст больных

Изучаемые показатели у больных с "чистой" ХИНК

АТ к ГЛП, у.е.О.П.

АТ к ЛПС E.coli 014, у.е.О.П.

АТ к синег.пал., мкг/мл

АТ к протею, мкг/мл

АТ к бактероид, мкг/мл

АТ к клебсиелле, мкг/мл

АТ к бифидум, мкг/мл

Пожилой

183,3±

10,1

462,71±

53,08

14,80±

4,17

37,32±

2,03

5,68±

1,24

44,16±

1,39*

5,54±

1,18

Старчес-кий

209,5±

36,5

1042,0±

39,60*

5,50±

0,70*

5,61±

0,28*

3,71±

0,28

27,71±

1,24*

5,40±

1,30

 

Изучаемые показатели у больных с ХИНК + ИБС

Пожилой

229,4±

29,8

562,0±

12,35*

18,19±

6,55

24,37±

7,97

5,58±

1,06

69,12±

3,52*

5,69±

0,92

Старчес-кий

212,0±

13,8

695,87±

18,58*

10,35±

3,35

46,64±

1,94*

19,3±

0,88*

54,15±

1,95*

6,29±

1,11*

Норма

200

400

13,3

14,7

5,5

31,0

3,4

Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от показателей нормы (р<0,01).

Из табл. 29 видно, что присоединение ИБС у больных приводит лишь к незначительному (>0,05) повышению титров антител к гликолипиду хемотипа Re. В то же время в старческом возрасте значимо повышаются титры антител к протею, клебсиелле и бактериодам. По-видимому, это связано с возможным развитием дисбактериоза и увеличенным поступлением условно патогенных энтеробактерий из кишечника в кровоток с последующим развитием антительного ответа. Косвенным подтверждением этого предположения является значимое (по сравнению с нормой) повышение титров антител к бифидумбактериям у больных ХИНК старческого возраста с присоединившейся ИБС. 

Сходные результаты были получены при изучении титров антиэндотоксиновых и антибактериальных антител у больных ХИНК с присоединившейся ДАЭ (табл.30).

Таблица 30

ЗНАЧЕНИЕ ТИТРОВ АНТИЭНДОТОКСИНОВЫХ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА БОЛЬНЫХ ХИНК ПРИ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ВИДЕ ПРИСОЕДИНЕНИЯ ДАЭ

Возраст больных

Изучаемые показатели у больных с "чистой" ХИНК

АТ к ГЛП, у.е.О.П.

АТ к ЛПС E.coli 014,

у.е.О.П.

АТ к синег.пал., мкг/мл

АТ к протею, мкг/мл

АТ к бактероидам, мкг/мл

АТ к клебсиелле, мкг/мл

АТ к бифидум, мкг/мл

Пожилой

183,3±

10,1

462,71±

53,08

14,80±

4,17

37,32±

2,03*

5,68±

1,24

44,16±

1,39*

5,54±

1,18

Старчес-кий

209,5±

36,5

1042,0±