Патиз. и экспер. терапия.–2007.-№1.-С.12-14

УДК 617.7-002-092:612.336.31]-08-07

КИШЕЧНЫЙ ЭНДОТОКСИН В ПАТОГЕНЕЗЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ГЛАЗ И АНТИЭНДОТОКСИНОВАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007

Я. X. Вышегуров, И. А. Аниховская, Ю. Е. Батманов, М. Ю. Яковлев

Российский государственный медицинский университет, Ин­ститут обшей и клинической патологии КДО РАЕН, Москва

Воспалительные заболевания глаз являются одним из наи­более тяжелых видов глазной патологии, отличаются хрониче­ским рецидивирующим течением, приводят к слепоте и слабовидению в 35—43% случаев в основном у лиц трудоспособного, молодого возраста. Существующая общепринятая классическая схема лечения, основой которой является субконъюнктивальное и ретробульбарное введение антибиотиков и кортикостероидов [7], не всегда дает положительный эффект, не снимает воспалительный процесс, что приводит к рецидивам заболева­ния.

Пожалуй, наиболее обоснованной точкой зрения в отноше­нии биологической роли воспаления является компромиссная, которая рассматривает эту реакцию с дуалистических позиций: с одной стороны, хорошо известно, что лейкоцитарная инфильтрация слизистой кишечника является атрибутом физио­логии пищеварения, а с другой, — облигатным компонентом повреждения самых различных органов и систем. Практически аналогична роль кишечного эндотоксина (ЭТ) в биологии человека и животных, поскольку она тоже дуалистична и зависит от концентраций бактериальных липополисахаридов (ЛПС) в общей гемоциркуляции и активности антиэндотоксинового им­мунитета (АЭИ) [12]. Именно это мотивировало проведение на­стоящего исследования, целью которого явилось определение роли кишечного ЭТ в патогенезе воспалительной патологии глаз, поскольку эта клиническая модель весьма удобна для изу­чения, а сам факт наличия эндотоксиновой агрессии (ЭА) у больных иридоциклитами неясного генеза был установлен ра­нее [2]. Интерес к проведению настоящего исследования опре­деляется еще одним обстоятельством — насколько ранее посту­лированная универсальная роль ЭА в патогенезе воспалительных заболеваний распространяется на глаз, — орган, который, как принято было считать, весьма надежно защищен от дейст­вия внутренних патогенных факторов гемоофтальмическим барьером.

Полученные клинические данные свидетельствуют о том, что по отношению к ЭТ грамотрицательных бактерий глаз животного и человека, в частности его барьерная система, ничем не отличается от любого другого органа.

Избыток ЭТ в системном кровотоке при абсолютной или от­носительной недостаточности АЭИ обусловливает развитие ЭА, которая в зависимости от генетической предрасположенности к тому или иному заболеванию имеет самую разнообразную кли­ническую манифестацию и характеризуется, по мнению автора эндотоксиновой теории М. Ю. Яковлева, как "универсальный фактор патогенеза заболевания человека и животных" [11, 12].

Эндотоксиновая теория физиологии и патологии человека, взятая за основу изучения патогенеза воспалительных заболева­ний глаза, позволила открыть участие кишечного ЛПС в меха­низме развития данной патологии и явилась основой для создания нового комплексного способа лечения воспалительных заболеваний глаз, "позволившего сократить сроки лечения, ис­ключить общие побочные явления и максимально снизить про­цент рецидивов заболевания.

Методика. Объектом исследования послужила кровь 119 больных: эндофтальмитами (10 пациентов в возрасте 65,5 ± 5,21 года), явившимися осложнением язвы роговицы, иридоцикли­тами герпес-вирусного (47 больных в возрасте 47,2 ± 1,8 года) и неясного (62 пациента в возрасте 54,7 ± 1,8 года) генеза, ко­торые находились на стационарном лечении в Офтальмологи­ческой клинической больнице Москвы и в институте общей и клинической патологии КДО РАЕН.

В дополнение к общепринятым офтальмологическим и ру­тинным лабораторным методам обследования пациентов, кото­рые проводились дважды (при поступлении и выписке), опре­делялись интегральные показатели концентрации ЭТ в общем кровотоке и показатели активности гуморального и гранулоцитарного звеньев АЭИ при помощи оригинальных авторских ме­тодов исследования крови ("Микро-ЛАЛ-тест", СОИС-ИФА", ЛПС-тест-ИФА"; патенты РФ: 2011993, 2088936, 2093825):

"Микро-ЛАЛ-тест" — оригинальный запатентованный метод определения концентрации ЛПС в сыворотке крови в EU/мл [6]. Тест позволяет оценивать реакцию при концентра­ции ЭТ 0,1 EU ЛПС в 1 мл крови;

"СОИС-ИФА" — метод определения активности гумо­рального звена АЭИ (способ оценки иммунного статуса в иммуноферментном анализе) [10], который на сессии Общего со­брания РАМН был признан одним из важнейших достижений клинической науки за 1992—1994 гг.;

"ЛПС-тест-ИФА" — метод для определения резервов свя­зывания ЭТ лейкоцитами в процентах, которые являются инте­гральными показателями активности гранулоцитарного звена АЭИ [8].

Учитывая то обстоятельство, что общепринятая терапия воспалительных заболеваний глаз не влияет на интегральные показатели концентрации ЛПС в общем кровотоке и активно­сти АЭИ, что, по-видимому, и обусловливает высокую частоту рецидивирования заболевания, которая составляет 10% уже в первые 9 мес после выписки из стационара [2], мы дополнили схему лечения антиэндотоксиновой составляющей (АЭС), в ко­торую вошли:

энтеросорбент (энтеросгель), который способен умень­шать поступление кишечного ЛПС в кровоток [4], по 2 столо­вые ложки 2 раза в день в течение 10—15 дней;

бифидумсодержащий эубиотик ("Бифидум № 791 БАГ"), который способен укреплять кишечный барьер [3], по 1/2 фла­кона 2 раза в день за полчаса до еды в течение месяца;

ферментный препарат ВОБЭНЗИМ противовоспалитель­ного, противоотечного, фибринолитического и иммуномодулирующего действия по 5 таблеток 3 раза в день в течение 3 нед, а далее по 3 таблетки 3 раза в день в течение 3 нед;

галавит (иммуномодулирующий, противовоспалительный препарат российского производства) вводится внутримышечно по 0,1 г 1 раз в день в течение 5 дней, с 6-го дня — по 0,1 г через день до 10 инъекций; порошок галавита разводят в 2 мл физраствора;

гептрал — аминокислотный гепатопротектор, его назна­чают поскольку недостаточность функции печени может быть одной из причин развития ЭА [11], — внутривенно по 400 мг на 200 мл физраствора 1 раз в день в течение 10 дней;

гентамицин — антибиотик, который избирательно связы­вает ЭТ, — по 80 мг 3 раза в день внутримышечно в течение 7— 10 дней;

внутривенное лазерное облучение крови (БЛОК), так как низкоинтенсивное лазерное излучение способно улучшать тка­невый метаболизм и усиливать репаративную активность клет­ки, оказывать иммуностимулирующее и противовоспалитель­ное воздействие [1], столь необходимое для купирования ЭА. Для лазерной терапии использовался аппарат "УЗОР-ВЛОК", работающий в следующем режиме: длина волны 0,89 мкм/Вт, мощность импульса 2 Вт, длительность импульса 260 нс, частота следования импульсов 10 000 Гц. Время воздействия на кровь 15 мин, курс терапии 10 сеансов. На магистральный световод надевается катетер для БЛОК с иглой. Игла вводится в кубитальную вену. Для этого используются специальные одноразо­вые катетеры, прилагаемые к аппарату.

Влияние лечения на показатели ЭА при различных заболеваниях глаз

 

Воспалительная патология глаза

Число боль-ных

Эндотоксин. EU/мл

Антитела, М ± т, усл. ед. опт. пл.

Резервы связывания эндотоксина гранулонитами, М±т,%

 

 

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Эндофтальмиты различной этиологии

10

2,53±0,35

1,08±0,16**

122,0±12,75

186,30±3,20*

0,10±0,06

0,10±0,06

Вирусные увеиты

47

2,47±0,12

1,19±0,04**

127,96±5,41

178,85±3,92*

0,05±0,03

0,04±0,03

Увеиты неясной этиологии

62

3,17±0,16*

1,45±0,08**

132,74±5,92

178,84±3,48*

0,35±0,096*

1,45±0,08*

Острые увеиты

50

2,87±0,16

1,22±0,06**

128,56±7,07

176,28±4,14*

0,18±0,08

0,08±0,04

вирусные

23

2,37±0,16

1,09±0,06**

117,30±7,47

176,28±4,14*

0,04±0,04

0,04±0,04

неясной этиологии

27

3,30±0,24*

1,33±0,10**

138,15±7,75

180,70±3,01*

0,30±0,15

1,33±0,10

Рецидивирующие увеиты

54

2,91±0,16

1,45±0,07**

125,81±4,98

180,04±3,01*

0,24±0,07

0,19±0,06

вирусные

24

2,91±0,16

1,45±0,07**

130,23±5,15

183,59±3,75*

0,06±0,04

0,04±0,04

неясной этиологии

35

3,07±0,20

1,55±0,11**

122,68±7,72

177,52±4,39*

0,36±0,10*

0,29±0,09*

Нормативные показатели

 

0,18±0,05

200,41±0,94

5,1±0,3


Примечание. * − по сравнению с предыдущей группой, р < 0,01; ** − по сравнению с показателями до лечения, р < 0,01.


 


Статистическая обработка данных. Достоверность различий между изучаемыми показателями оценивалась по величине t-критерия Стьюдента, который определялся при помощи компь­ютерной программы расчета таблиц Microsoft Excel (Version 5.0).

Результаты и обсуждения. У всех больных было значительное повышение (в 15—20 раз) концентрации ЭТ в об­щем кровотоке (см. таблицу). Общепринятая терапия не обу­словила значимых изменений показателей концентрации ЭТ, что, по-видимому, явилось основной причиной рецидива забо­левания при сроках наблюдения до одного года. АЭС лечения больных обусловила значительное понижение содержания ЭТ в общем кровотоке (см. таблицу) и существенное снижение час­тоты рецидивирования иридоциклита до 1,61% при сроках на­блюдения до двух лет.

Повышение средних показателей концентрации ЛПС в об­щей гемоциркуляции (см. таблицу) отнюдь не вызвало увеличе­ния количества AT к ГЛП (ответственных за купирование пато­генного свойства избытка ЭТ), а совсем наоборот, сопровожда­лось снижением их на 30—40%. Резервная способность гранулоцитов связывать ЛПС, которая является интегральным пока­зателем гранулоцитарного звена АЭИ [11], была еще меньше, их средние показатели были в 15—100 раз ниже нормативных (см. таблицу). Таким образом, у всех пациентов с изучаемой воспа­лительной патологией глаза есть 3 необходимых признака ЭА: избыток ЭТ в общем кровотоке, недостаточность АЭИ и кли­ническая манифестация [12]. Весьма важным представляется тот факт, что для развития острого вирусного увеита уровень концентрации ЛПС (2,37 ± 0,16 EU/мл) в общем кровотоке должен быть значительно меньше (на 40%), чем для острого иридоциклита неясного генеза (3,30 ± 0,24 EU/мл), что свиде­тельствует о том, что трансформация ЭА в ту или иную нозоло­гическую форму заболевания может происходить не только под влиянием конституционального фактора, но и при участии внешнего (в данном случае вируса герпеса). Причем, этот пато­генный фактор имеет как местное, так и общее действие, по­скольку резервы связывания ЭТ гранулоцитами у больных ви­русными увеитами (0,05 ± 0,03%) в 7 раз ниже, чем у пациентов с иридоциклитом неясного генеза (0,35 ± 0,09%). Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что для развития увеита достаточно патогенное действие и одного общепатогенетического фактора — ЭА. Это подтверждается данными экспериментальных иссле­дований, которые [13, 14] показали способность однократного парентерального введения ЛПС вызывать воспаление сосуди­стой оболочки у животных. В связи с этим крайне интересно проследить, каким образом проведенная нами терапия влияет на изучаемые показатели и частоту рецидивирования заболева­ния.

Результаты проведенного исследования (см. таблицу) свиде­тельствуют о способности использованной нами схемы лечения (с АЭС) более чем в 2 раза снижать концентрацию ЭТ в общем кровотоке у всех больных с воспалительной патологией, которая сопровождается и значительным (на 30—40%) приростом количества AT к ГЛП, но не влияет на интегральные показатели гра­нулоцитарного звена АЭИ (см. таблицу). Не менее интересным представляется и тот факт, что при наблюдении за больными на протяжении 2 лет после выписки из стационара, рецидив забо­левания развился лишь у одного больного увеитом неясного ге­неза (в 1,6%) и у одного пациента, перенесшего острый вирус­ный иридоциклит (в 2,2%), что составило 1,8%, тогда как об­щепринятая схема лечения не влияет на изучаемые показатели и обусловливает рецидивирование иридоциклита неясного ге­неза в 10% при сроках наблюдения за больными не более 1 года [2]. Очень важным представляется и тот факт, что у всех боль­ных эндофтальмитом было полностью или частично сохранено зрение. Таким образом, использование АЭС в комплексной терапии воспалительной патологии глаза значительно повышает эффективность лечения и свидетельствует о важной (если не главной) роли кишечного ЛПС в патогенезе изучаемой нами па­тологии. Вместе с тем следует отметить, что использованная на­ми схема терапии у большинства пациентов не нормализует полностью концентрацию ЭТ в общем кровотоке и активность гуморального звена АЭС, не оказывает влияние на резервные способности гранулоцитов связывать ЛПС. Именно в этом мы усматриваем одну из причин рецидивирования заболеваний. У больного увеитом неясного генеза рецидив возник на фоне дли­тельного стресса, который является одной из причин развития ЭА [5, 12], тогда как рецидивирование вирусного иридоциклита произошло в результате перенесенного гриппа, сопровождав­шегося лихорадкой (ЭТ является эксклюзивным экзогенным носителем пирогенности) [12]. Участие ЭА в патогенезе реци­дивирующих иридоциклитов подтверждается и результатами исследования, приведенными в таблице.

Каким же образом ЭА может индуцировать воспаление? Та­ких механизмов по меньшей мере два. Во-первых, избыток ЛПС обусловливает гиперактивацию гранулоцитов, которые распре­деляются в маргинальный пул, образуя пристеночный лейкостаз, и приобретают аутоагрессивные свойства, способные вы­зывать альтеративные изменения в сосудистой стенке [11, 12]. Во-вторых, ЭА вызывает резкую активацию адаптивного имму­нитета, который в отличие от врожденного "работает" не только по отношению к чужим, но и к своим антигенам [9].

Заключение

В результате проведенного исследования обнаружено, что ЭА кишечного происхождения является важным фактором па­тогенеза воспалительной патологии глаза (эндофтальмиты, иридоциклиты) и может быть единственной причиной ее развития. Герпес-вирусная инфекция способствует реализации патоген­ного действия ЭА в отношении сосудистой оболочки глаза, в которой развивается воспалительный процесс при концентра­циях ЛПС в общем кровотоке значительно меньших, чем это необходимо для развития иридоциклита неясного генеза. Использование АЭС в схеме терапии воспалительной патологии глаза значительно повышает эффективность лечебного процес­са и должно найти дальнейшее развитие.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Методические рекомендации по клиническому примене­нию полупроводниковых, двухканальных лазерных тера­певтических аппаратов на арсениде галлия / Александров М. Т., Евстигнеев А. Р., Елисеенко В. И. и др. — Калуга, 1999.

2.  Аликова Т. Т., Батманов Ю. Е., Вышегуров Я. X., Яковлев М. Ю. // Вестн. РГМУ. - 2003. - Т. 29, № 3. - С. 43.

3.  Аниховская И. А., Вышегуров Я. X., Усов И. А., Яковлев М. Ю. // Физиология человека. — 2004. — Т. 30, № 6. — С. 125-127.

4.  Аниховская И. А., Лазарева С. И., Вышегуров Я. X. и др. // Бюл. ВНЦ РАМН. - 2005. - № 1. - С. 63-64.

5.  Аниховская И. А., Опарина О. Н., Яковлева М. М., Яковлев М. Ю. // Физиология человека. — 2006. — Т. 32, № 2. — С. 131-136.

6.  Зинкевич О. Д., Аниховская И. А., Яковлев М. Ю. и др. Спо­соб определения активности эндотоксина ("Микро-ЛАЛ-тест"). Пат. РФ № 169367, 2002.

7.  Кацнельсон Л. А. // Увеиты. - М., 1984. - С. 277-284

8.  Лиходед В. Г., Яковлев М. Ю., Аполлонин А. В. и др. Способ оценки состояния антиэндотоксинового иммунитета в от­ношении грамотрииательных бактерий ("ЛПС-тест-ИФА"). Пат. РФ № 2088936, 1996.

9.  Меджитов Р., Джановей Ч. // Казан, мед. журн. — 2004. — № 3. - С. 161-167.

 

10.Уразаев Р. А., Яковлев М. Ю., Аниховская И. А. и др. Способ оценки резистентности организма ("СОИС-ИФА"). Пат. РФ№ 2011913, 1994.

11.Яковлев М. Ю. // Казан, мед. журн. — 1988. — № 5. — С. 127-128.

12.Яковлев М. Ю. // Физиология человека. — 2003. — Т. 29, №4. -С. 98-109.

13.Kozhich А. Т., Chan С. С, Gery L, Whitcup M. // Invest. Oph­thalmol. Vis. Sci. - 2000. - Vol. 41, N 7. - P. 1823-1826.

14.Yang P., de Vos A. F., Kijlstra A. // Chin. Med. J. - 1998. -Vol. Ill, N 3. - P. 252-256.

Поступила 12.10.06

INTESTINAL ENDOTOXIN IN THE PATHOGENESIS OF OCULAR INFLAMMATORY DISEASES AND THE ANTIENDOXIN CONSTITUENT OF ITS TREATMENT

Ya. Kh. Vyshegurov, I. A. Anikhovskaya, Yu. E. Batmanov, M. Yu. Yakovlev

Blood was studied in 119 patients with ocular inflammatory le­sions: endophthalmitis (n = 10), iridocyclitis of viral (n = 47) and unknown (n = 62) genesis, by using the procedures developed by the authors to determine the integral values of the concentration of en­dotoxin in systemic blood flow and the activity of antiendotoxin im­munity. Intestinal endotoxin aggression was found to be involved in the pathogenesis of ocular inflammatory diseases. The use of drugs and procedures, which could diminish the entry of intestinal endo­toxin into the blood stream and intensify the processes of its binding and release from systemic blood circulation, substantially enhanced the efficiency of a therapeutic process.