ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА, 2005, №6, с.91-96

 

КИШЕЧНЫЙ ЭНДОТОКСИН В РЕГУЛЯЦИИ АКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ПАТОГЕНЕЗЕ ДВС-СИНДРОМА

 

М.В. Мешков, И.А. Аниховская, М.М. Яковлева, М.Ю. Яковлев

 

Институт общей и клинической патологии КДО РАЕН, Москва

Московский государственный медико-стоматологический университет

Измайловская детская городская клиническая больница, Москва

 

На примере 33 детей с врожденной урологической патологией показана роль почек в развитии эндотоксиновой агрессии и участие последней в нарушении регуляции гемостаза. Компенсированная хроническая эндотоксиновая агрессия у детей с изучаемой патологией при прогрессирующем уменьшении накопительно-вывыделительной функции почек трансформируется в субкомпенсированную или некомпенсированную с яркой клинической манифестацией: лихорадка, обострение хронического пиелонефрита, развернутая форма ДВС-III, макрогематурия. Предоперационная подготовка, направленная на коррекцию антиэндотоксинового иммунитета и гемостаза, улучшение пассажа мочи позволяет предупредить кровотечение и развитие других послеоперационных осложнений.

Эндотоксин (ЭТ) грамотрицательных бактерий представляет из себя липополисахарид (ЛПС), который обладает чрезвычайно широким спектром полезных и патогенных свойств [1]. Направленность биологического действия ЭТ зависит от его концентрации в общем кровотоке и активности антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) [2]. Избыточное поступление кишечного ЛПС в системный кровоток при абсолютной или относительной недостаточности АЭИ влечет за собой развитие эндотоксиновой агрессии (ЭА), которая может быть непосредственной причиной развития самых разнообразных синдромов и заболеваний [3].

В середине прошлого столетия К. Раби [4] постулировал ДВС-синдром при моделировании генерализованного феномена Шварцмана на кроликах (двукратная внутривенная инъекция ЭТ с интервалом в 24 часа), при котором наиболее ранимым органом являются почки, что мо­жет обусловливать развитие острой почечной недостаточности и быть непосредственной причиной смерти экспериментальных животных [5]. Этот факт представляется принципиально важным, поскольку при экс­периментальной ЭА именно почкам принадлежит ведущая роль в выве­дении ЛПС из кровотока [6]. Исходя из этого нам представилось чрез­вычайно интересным проследить динамику изменения показателей ЭТ в плазме крови, активности АЭИ и гемостаза у урологических больных с различной степенью нарушения накопительно-выделительной функции почек, которые, как мы полагаем, могли бы дать весьма полезную информацию о возможности участия ЛПС в регуляции активности сис­темы гемостаза и патогенезе его нарушений, равно как и роли почек в выведении ЭТ из общего кровотока и организма человека.

 

МЕТОДИКА

 

Объектом исследования явились 33 ребенка, госпитализированных в Измайловскую детскую городскую киническую больницу в возрасте от 3 месяцев до 14 лет с гидронефрозом, развившимся в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса или обструкции мочевыводящих путей. Патология, связанная с повышенной кровоточивостью или тром­бозом в анамнезе у обследуемых и их родителей, была исключена. Операции, проводившиеся под эндотрахеальным наркозом, по травматичности и продолжительности были примерно одинаковыми. По тяже­сти общего состояния и лабораторным показателям рутинных методов исследования, пациенты были разделены на три группы. Двенадцать детей первой группы были госпитализированы в клинику в относи­тельно удовлетворительном состоянии с нормальной температурой и нормальными лабораторными показателями (клинический анализ кро­ви и мочи, биохимический анализ крови). Пиелонефрит, сопровождав­ший гидронефроз, был в стадии ремиссии. Послеоперационный период протекал гладко. Во второй и третьей группах гидронефроз сочетался с обострением хронического пиелонефрита. Больные второй группы (14 детей) поступали в стационар в состоянии средней тяжести с субфебрильной температурой, без лейкоцитоза, но со значительным уменьше­нием числа палочкоядерных лейкоцитов и повышенной СОЭ. В анали­зах мочи от 18 до 20 лейкоцитов в поле зрения. Мочевина и креатинин были нормальными. В до- и послеоперационном периоде всем пациентам проводилась антибактериальная и инфузионная терапия. Ранний послеоперационный период у всех детей этой группы осложнился раз­витием геморрагического синдрома в виде макрогематурии, длившейся от 3 до 8 дней, сопровождавшейся иногда образованием сгустков крови в мочевом пузыре и дренажах и/или кровотечением из области послеоперационных швов. В связи с этим при длительно не прекращаю­щемся кровотечении у двух детей произведена ревизия области операции. Однако источник кровотечения в виде кровоточащего сосуда об­наружен не был. Кровоточила диффузно вся поверхность раны. Целенаправленная гемостатическая терапия под контролем динамической электрокоагулограммы во всех случаях имела успех. Состояние паци­ентов третьей группы (7 детей) при поступлении в стационар было тя­жёлым, температура превышала 38 градусов, показатели лейкоцитов крови были также в пределах нормы и с «провалом по юным формам», лимфоцитозом, эозинофилией, резко повышенной СОЭ. В анализах мочи лейкоциты густо покрывали все поле зрения. С целью дезинток­сикации и коррекции ОЦК и КЩС им проводилась инфузионная терапия. Всем пациентам в среднем за 2 месяца до операции в связи с тяжелым общим состоянием была наложена нефро-уретерокутанеостома или проведено стентирование мочеточника. Послеоперационный период у 6 из них протекал сравнительно гладко, без геморрагического синдрома. И лишь у одного ребенка (возрастом 1 год и 8 месяцев) с тяжелым пороком развития почек, осложненным пионефрозом с лейкоцитозом (12.610), несмотря на нефростомию, послеоперационный период осложнился макрогематурией, что мы связываем с недостаточ­ным сроком стояния нефростомы ( две недели) и поспешностью в про­ведении оперативного лечения.

Наряду с общепринятыми клиническими и лабораторными метода­ми исследования многократно (5-7 раз) определялись концентрация ЛПС в плазме крови при помощи адаптированного [7] к клинике ЛАЛ-теста (E-toxate фирмы Sigma), показатели гуморального звена АЭИ при помощи скрининговой диагностической эндотоксин-тест-системы «СОИС-ИФА» [8] и гранулоцитарного звена АЭИ при помощи «ЛПС-теста-ИФА», определяющего показатели резервов связывания ЭТ лейкоцитами [9].

Состояние гемостаза многократно (5-7 раз) оценивалось с помощью электрокоагулографа Н-334. Предпочтение при исследовании гемостаза было отдано электрокуогулограмме (ЭкоГ), потому, что этот метод не требует больших материальных затрат, может проводиться в динамике у постели больного, в любое время и в любом количестве, позволяя сразу же проводить коррекцию.

Рис №1 Схема нормальной электрокоагулограммы

 

Гемостаз оценивался по следующим показателям ЭкоГ (Рис.№ 1): «Т-1» - время, соответствующее первой фазе свертывания крови - времени образования тромбина, которое определяется соотношением про- и антикоагулянтов; «Т-2» - время образования фибрина под воздействием тромбина (зависит от количества тромбоцитов и фибриногена); «Т» -время всех фаз свертывания крови - хронометрическая коагуляция; «Ам» - максимальная амплитуда - показатель гематокрита; «Ао» - минимальная амплитуда - структурная коагуляция, характеризующая плотность сгустка, способность его противостоять фибринолизу, зависящую от количества и качества тромбоцитов, фибриногена; а также «А-1» - амплитуда через 10 минут от начала ретракции и фибринолиза. Амплитуды соответствуют электропроводимости крови и представлены в условных единицах. Кроме того, «Т-3» - время ретракции сгустка и начала фибринолиза, и «ФА» -показатель фибринолитической активности, выраженный в процентах (ФА=А-1 х 100% : Am, по Л.Ф. Коблову [10] ). Кровь у всех детей забирали по об­щепринятой методике натощак, перед операцией и после нее, на 3-5 сутки после операции и при выписке пациентов домой.

Накопительно-выделительная функция почек изучалась с помо­щью динамической гаммасцинтиграфии (Гамма-камера «L-Sting», про­изводства Израиль, сопряженная с системой обработки данных «Gold-Rada», версия 3,0 на базе персонального компьютера). Внутривенно вводился Тс-99т в дозе 80 МБК. Динамическая нефросцинтиграфия позволяла судить о раздельной и суммарной выделительной функции почек, уродинамике, анатомических особенностях и топографии почек.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы MS Excel (Ver. 5.0).

 

РЕУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

 

Исходя из предполагаемого нами участия кишечного ЛПС в регу­ляции активности системы гемостаза и патогенезе ДВС-синдрома, мы сочли необходимым  подразделить  изучаемый нами контингент боль­ных на три группы (см.таблицу №1), по степени нарушения накопительно-выделительной функции почек, поскольку этот парный орган у кроликов играет важную роль в элиминации ЭТ из системного кровотока и организма, а значит - во многом может определять концентрацию ЛПС в общей гемоциркуляции (см. таблицу №1).

Таблица №1 Показатели нарушения накопительно-выделительной функции почек по данным динамической нефросцинтиграммы

Степень нарушения сцинтиграфии

Норма

Средняя n=11

Выраженная средняя    n=9

Тяжелая n=7

Т max. (мин.)

5,2 ± 0,4

9,3 ± 3,6 р>0,5

14,6 ± 2,4 р<0,05

19,5 ± 2,2 р<0,001

Т 1/2(мин.)

 

 

 

12,0 ± 3,0

48,6±11,4

----------

----------

р<0,001

р<0,001

р<0,001

Индекс выведения (%)

51,0 ± 5,0

18,3 ± 6,9 р<0,001

0

р<0,001

0

р<0,001

Данные, приведенные в Таблице №1 свидетельствует о том, что для средней степени нарушения накопительно-выделительной функ­ции почек у наших больных более характерным было снижение выде­лительной функции, нежели функции накопления. Время максималь­ного накопления радиофармпрепарата (Т max.) достоверно не отлича­лось от нормы (р> 0,5) и составляло 9,3 ± 3,6 мин., а время полувыведе­ния радиофармпрепарата (РФП)-  T-i/2 превышало  норму в  4 раза ((Р<0,001). При этом индекс выведения (РФП) был почти в три раза ниже нормального и составлял 18,3 ± 6,9%, (р<0,001).

При выраженной средней и тяжелой степенях нарушения функции почек снижались обе функции, и накопительная, и выделительная. Время Тmах. было соответственно 14,6 ± 2,4 мин.и 19,5 ± 2,2 мин. и достоверно отличалось от нормы (р < 0,05 и р<0,001 соответственно); а период полувыведения Т Vi практически не преобладал над накоплением. Индекс выведения 0 %. Результаты сравнительного анализа данных динамической нефро-сцинтиграфии и показателей ЛАЛ-теста, тяжести общего состояния больных, температурной реакции и числа лейкоцитов периферической крови представлены в таблице №2 и свидетельствуют о прямой корреляционной зависимости между степенью нарушения накопи­тельно-выделительной функции почек и концентрации ЭТ в общем кровотоке. Эта же зависимость наблюдалась и в отношении тяжести общего состояния пациентов и температурной реакции.

 

Таблица №2 Зависимость активности эндотоксина, тяжести общего состояния больных, температуры и количества лейкоцитов от степени нарушения накопительно-выделительной функции почек у больных с урологической патологией

 

Степень нарушения накопит./выделит. функции почек

Активность эндотоксина

EU/мл

Тяжесть общего состояния

Температура град. С.

Лейкоциты

х 10*9/л

Средня n=12

1,5±0,2

Удовлетворит.

36,6±0,25

7,0± 0,4

Выраженная средняя n=12

2,0± 0,2 *

Средн. Тяжести

37,5±0,2*

7,0± 0,6

Тяжелая n=9

5,3± 1,2*

Тяжелое

38,5±045*

7,7± 0,8

 

* разница показателей статистически достоверна   (р < 0,05)

Таким образом, почки организма человека обладают очень важ­ной - ЛПС-вывоводящей функцией. Нарастающая недостаточность вы­делительной функции почек (от средней до тяжелой) обусловливает прогрессирующий рост концентрации ЭТ в плазме крови (от 1,5 ± 0,2 до 5,3 ± 1,2 соответственно с достоверной разницей между тяжелой, выраженной средней и средней р<0,05) и, как следствие, увеличение температуры тела, поскольку ЛПС является эксклюзивным носителем пирогенности [2, 3].

На первый взгляд, показатели количества лейкоцитов при разных степенях нарушения функции почек достоверно не отличались и были в пределах нормы. Однако, если эти показатели рассматривать относи­тельно тяжести общего состояния больных, температурной реакции и концентрации ЛПС, то они скорее будут сниженными, нежели нормальными. Во второй и третьей группах наблюдается «провал по юным формам», что является манифестацией истощения резервных возможностей миелопоэза и свидетельствует о длительном по времени раздражении костного мозга, которое может быть прямым следствием хронической ЭА, поскольку ЛПС является мультипотентным актива­тором, снимающим репрессию с генома.

С целью выявления возможной взаимосвязи между эндотоксин-антиэндотоксиновой системой и гемостазом был проведен сравнитель­ный анализ всех показателей, полученных при исследовании в до- и послеоперационном периодах. Его результаты, отраженные в таблице №3., свидетельствуют о прямой корреляционной зависимости, сущест­вующей между изучаемыми показателями активности систем.

 

Таблица № 3 Нарушения в системе гемостаза в зависимости от состояния эндотоксин-антиэндотоксиновой системы

 

 

 

Концен-трация ЛПС  в плазме крови,

EU/мл

Концентрация антиэндотоксиновых     антител у.е.О.П. к

Резерв связывания ЛПС гранулцитами,

(%)

Am у.е.

Т1

(сек)

Т2 (сек)

Т

(сек)

Ао у.е.

Т3

(сек)

Фа (%)

Re-гликолипиду

Общем антигену

I

n=20

0,19 ± 0,03

200 ± 10

400± 20

4,9 ± 0,2

3,0 ± 0,1

211 ± 6,9

343 ± 15

551 ± 14

0,4 ± 0,03

0

23 ± 2,1

Нормокоагуляция

II

n=34

1,6 ±

0,1 *

**

214 ± 23

302 ± 24■

1,0 ± 0,3*

3,5 ± 0,1■

212 ± 19

185 ± 31*

397 ±

46■

**

0*

603±

109*

**

40 ± 4,5■

**

Компенсированная гиперкоагуляция

III n=29

2,1 ± 0,15*

218 ± 31

305 ±

32

0,6 ± 0,3*

3,3 ± 0,2

215 ± 24

143 ±

26*

**

358 ±

48*

**

0*

∞* **

0*

**

Некомпенсированная гиперкоагуляция

IV n=41

2,2 ± 0,25*

226 ± 26

342± 35

0,6 ± 0,2*

3,3 ± 0,2

258 ± 21

546 ±

51*

**

803 ±

55*

0,1±

0,02*

**

295±38*

**

22 ± 5,3

**

Субкомпенсированная гиперкоагуляция

V n=43

3,4 ± 0,3*

**

307 ±

27* **

398 ± 38

■■

0,75 ± 0,3*

**

3,4 ± 0,1а

284 ±

25*

528 ± 45*

788 ±

41*

**

0,8 ± 0,1*

**

40 ± 12*

**

44 ± 3,0*

**

Некомпенсированная гипокоагуляция с макрогематурией в 30 % случаев

VI

n=ll

5,8 ±

0,4*

**

130 ±

28

**

258± 29*

■■

0*

**

3,0 ± 0,1

205± 44

517± 7,0*

738 ± 58■

0,6 ± 0,1

30 ± 15*

53 ± 6,0*

Некомпенсированная гипокоагуляция с макрогематурией в 100% случаев

*- отличие от нормы статистически достоверно (р < 0,001)

■ -отличие от нормы статистически достоверно(р < 0,05)

** -   отличие между этими показателями    статистически достоверно (р < 0,001)

■■ - отличие между этими показателями статистически достоверно (p < 0,05)

Параллельно с увеличением содержания ЭТ в общей гемоциркуляции (варианты II - VI) возрастала соответственно и активность свертывающей и противосвертывающей систем, гемостаз изменялся от компенсированной гиперкоагуляции (ДВС-I) до некомпенсированной гипокоагуляции - коагулопатии потребления (ДВС-Ш). Первый вариант таблицы представлен нормальными величинами показателей. Во втором варианте, увеличение концентрации ЛПС в общем кровотоке (1,6±0,2 EU/мл) соответствовала тенденция к повышению концентрации антигликолипидных антител (214±23 у.е.о.п.) и значительное снижение к общему антигену энтеробактерий (302±24 у.е.о.п.), угнетение гранулоцитарного звена АЭИ (резервы связывания снижаются до 1,0±0,3%). В системе гемостаза при этом отмечалась компенсированная хронометри­ческая и структурная гиперкоагуляция (уменьшение времени Т=397± 46 сек., снижение до нуля амплитуды Ао, увеличение времени Т3=603±109 сек. и повышение фибринолитической активности до 40±4,5%). Изменения изучаемых показателей у больных 2-ой группы, можно было бы квалифицировать как ЭА, если бы не отсутствие одного из ее составляющих - клинического манифеста (гемостаз компенсирован, геморрагический синдром отсутствует). Отсутствие клинической манифестации при повышении концентрации ЛПС 8 в раз по сравнению с нормой, которая не сопровождается столь же значимым приростом активности гуморального звена АЭИ, позволяет квалифицировать состояние детей как латентно протекающую или компенсированную хроническую ЭА.

В этой связи весьма интересна динамика изменения показателей системы гемостаза при дальнейшей тенденции увеличения активности ЭТ в плазме крови (варианты III и IV) близкой 2,0 EU/мл, когда мы констатировали наличии у пациентов либо субкомпенсированной (Т=803±55сек.; Ао=0,1±0,02у.е.; Т3=295±38сек.; ФА=22±5,3%), либо некомпенсированной (Т=358±48сек; Ао=0у.е; ТЗ=∞; ФА=0%) хронометрической и структурной гиперкоагуляции (ДВС-II), которая развивалась на фоне отсутствия повышения активности гуморального звена АЭИ и дальнейшего уменьшения резервов связывания ЛПС гранулоцитами. Состояние пациентов с такими показателями активности ЛПС, АЭИ и гемостаза представляется возможным квалифицировать как субкомпенсированную хроническую ЭА, различной степени тяжести, а концентрацию ЭТ в плазме крови близкой к 2,0 EU/мл у детей, как угрожающую развитием ДВС- II.

Для V и VI варианта характерно прогрессирующее увеличение кон­центрации ЛПС в общем кровотоке и развитие некомпенсированной гипокоагуляции, различной степени тяжести, которая прямо кор­релирует с содержанием ЭТ в плазме крови и обратно - с активностью АЭИ. Такое состояние детей можно обозначить термином «некомпенсированная хроническая ЭА», которую как и субкомпенсированную можно подразделить на две разновидности (по степени тяжести).    Для первой из них (вариант V), с концентрацией ЛПС 3,4± 0,3 EU/мл и резервами связывания ЭТ гранулоцитами 0,75±0,3%, характерен 1,5 кратный прирост титров антигликолипидных антител (307± 27у.е.о.п.) и некомпенсированная (ДВС-П-Ш) хронометрическая и структурная гипокоагуляция (Т=788±41 сек; Ао=0,8±0,1; Т3=40± 12сек; ФА=44± 3,0%), которая в 30% случаев сопровождалась кратковременной макро­гематурией, легко купирующейся средствами коррекции ОЦК и КЩС, свежезамороженной плазмой или эпсилонаминокапроновой кислотой. При     второй,     наиболее     тяжелой     форме некомпенсированной хронической ЭА, средние показатели концентрации ЛПС возрастают до 5,8±0,4 EU/мл, а титры антигликолипидных антител, купирующие патогенные свойства ЭТ, снижаются до 130±28 у.е.о.п. при нулевых показателях резервов  связывания ЛПС  гранулоцитами с развитием коагулопатии потребления (Т=738±58 сек.; Ао=0,6±0,1у.е.; Т3=30±15сек.;  ФА=53± 6,0%) , которая всегда (в 100% случаев) сопро­вождалась    длительной макрогематурией с трудом поддававшейся медикаментозной коррекции (ДВС-III).

Таким образом, нарушение накопительно-выделительной функ­ции почек, развивающееся вследствие наличия у детей врожденных пороков развития мочевыводящей системы, сопровождается развитием хронической эндотоксиновой агрессии, протекающей с обострениями. Средняя степень снижения накопительно-выделительной функции обусловливает увеличение концетрации ЭТ в плазме крови в 8 раз (1,6±02 EU/мл) с тенденцией незначительного увеличения активности гуморального и значительного снижения гранулоцитарного звена АЭИ, сопровождается компенсированной гиперкоагуляцией, но протекает без каких-либо клинических   манифестов, что     позволяет квалифицировать это состояние как компенсированная хроническая ЭА. Дальнейшее снижение накопительно-выделительной функции (до выраженной средней или тяжелой степени) сопровождается прогрессирующим ростомконцентрации ЛПС в общем кровотоке, трансформацией ЭА в субкомпенсированную или некомпенсированную форму, с гиперактивацией сиситемы гемостаза и развитием ДВС-синдрома. Лимитирующим патогенный эффект ЭА является АЭИ. Даже минимально сохраненных резервах (V вариант), несмотря на тяжелое общее состояние пациента, гипертермию, течение ДВС-П-Ш, макрогематурия отсутствует. Только резкое снижение гумо­рального звена АЭИ и отсутствие резервов гранулоцитарного его звена приводит к развитию развернутого ДВС-III, сопровождающегося макрогематурией. Таким образом, помимо ЭТ в механизмах регуляции активности системы гемостаза и патогенезе ДВС-синдрома принимает участие и АЭИ.

ВЫВОДЫ

1. Кишечный эндотоксин принимает участие в регуляции активности гемостаза и является облигатным фактором патогенеза ДВС-синдрома у детей   с врожденной урологической патологией, сопровождающейся недостаточностью накопительно-выделительной функции почек.

2. Почки человека являются важным эндотоксин-элимирирующим органом, недостаточность накопительно-выделительной функции которого является причиной развития эндотоксиновой агрессии.

3. Выраженность нарушений в системе гемостаза и трудности их меди­каментозной коррекции находятся в прямой зависимости от концентра­ции эндотоксина в общем кровотоке и в обратной от активности гумо­рального и гранулоцитарного звена антиэндотоксинового иммунитета.

4. При прогрессирующем уменьшении накопительно-выделительной функции почек у детей с врожденной урологической патологией ком­пенсированная хроническая эндотоксиновая агрессия трансформирует­ся в субкомпенсированную или некомпенсированную с яркой клини­ческой манифестацией: лихорадка, обострение хронического пиелоне­фрита, развернутая форма ДВС-III, макрогематурия.

5. Предоперационная подготовка, направленная на коррекцию антиэндотоксинового иммунитета и гемостаза (свежезамороженная плазма, др.), улучшение пассажа мочи (нефростомия или стентирование), поз­воляет предупредить кровотечение и развитие других послеоперацион­ных осложнений с изучаемой патологией, заслуживает дальнейшего со­вершенствования и выработки соответствующих алгоритмов.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Endotoxin in Health and Disease// Eds.: Brade H., Opal S.M., Vogel S.N., Morrison D.C. New York-Basel. 1999. 950 p.

2. Яковлев   М.Ю.   Элементы   эндотоксиновой   теории   физиологии   и патологии человека// Физиология человека. 2003.Т.29.№4.С.98

3. Яковлев   М.Ю.   «Эндотоксиовая   агрессия»   как   предболезнь   или  универсальный фактор патогенеза заболеваний человека и животных// Успехи соврем, биол. Т. 123. №1. С.31.

4. Раби К.   Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция. М.: Медицина, 1974. 184с.

5. Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю., Шляпников В.В. Острая почечная недостаточность (участие эндотоксина в патогенезе)// Пат.физиол. 1989.№6.С.77.

6. Westphal О., Luderitz 0., Galanos С. Et al. The story of endotoxin // Proc. 2-rd Internat. Conf. Adv. Immunopharm. 1975. P. 13.

7. Зенкевич О.Д., Аниховская И.А., Яковлев М.Ю. и др. // Патент РФ № 2093825. 2002.

8. Уразаев Р.А., Яковлев М.Ю., Аниховская И.А. и др. // Патент РФ № 2011993. 1994.

9. Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю., Аполлонии А.В. и др. // Патент РФ № 2088936. 1997.

10. Коблов Л.Ф. Методы и приборы для исследования гемостаза// М. Медицина. 1975.