Труды РОП.-2006.-Том 1.-С.437-440

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Российская академия медицинских наук

Российское общество патологоанатомов

Российское отделение Международной академии патологии

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

НИИ морфологии человека РАМН

Научный совет по морфологии человека РАМН и МЗ и СР РФ

II Съезд

Российского общества патологоанатомов

ТРУДЫ

Том I

Москва

2006

КИШЕЧНЫЙ ЭНДОТОКСИН -SSRS - ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Институт общей и патологической анатомии КДО РАЕН. Москва

Яковлев М.Ю.

Эндотоксин (ЭТ) или липолисахарид (ЛПС) входит в состав грамотрицательных бактерий и имеет в своей структуре общий для ЭТ любого происхождения гидрофобный фрагмент - гликолипид (ГЛП) [7], обладающий очень широким спектром полезных и патогенных свойств [6], направленность биологического действия которых определяется концентрацией ЭТ и активностью антиэндтоксинового иммунитета (АЭИ) [5].

«Системная эндотоксинемия»(СЭЕ) как физиологическое явление была постулирована при помощи авторских методов исследования [5]. - Кишеч­ный ЛПС всегда присутствует в общем кровотоке в связанном с гранулоцитами состоянии, а концентрация его в плазме крови колеблется от 0 до 1,0 EU/мл, т.к. поступает кишечный ЭТ в общий кровоток дробно, по мере необ­ходимости, которая определяется активностью симпатоадреналовой системы [1]. Объем поступления кишечного ЛПС в общую гемоциркуляцию определяет базовый уровень функционирования практически всех систем организ­ма за счет его способности активировать протеинкиназу С (снимающую реп­рессию с генома) и нейроглию, врожденный и адаптивный иммунитет [2]), гемостаз [3] и иные адаптивные системы [5]. Наиболее «нуждающимся» в ЭТ органом является печень, потребляющая до 95% всего кишечного ЛПС, под воздействием которого ее система фиксированных макрофагов синте­зирует столь необходимые для неспецифической резистентности факторы противоопухолевого (ФНО-а), антибактериального (интерлейкины) и противовирусного иммунитета (интерфероны). Непотребленный печенью ЭТ выво­дится с желчью. Другая часть кишечного ЛПС (около 5%) вбрасывается в обший кровоток по портокавальным анастомозам и определяет уровень активности иных систем, включая мышечную (у спортсменов концентрация ЭТ значительно выше). Главной ЛПС-акцептируюшей клеткой крови являются гранулоциты, которые при взаимодействии с ЭТ активируются и рекрутируются в «пристеночный пул» и выполняют функцию «пограничников-камикад­зе» в слизистых оболочках.

«Эндотоксиновая агрессия» (ЭА) как общепатологическое явление, без которого не обходится патогенез ни одного из воспалительных процессов (к числу которых относится и атеросклероз [6]), был постулирован также отечественными учеными. Избыток ЛПС при абсолютной или относительной недостаточности АЭИ манифестируется в виде той или иной нозологической формы болезни при наличии генетической предрасположенности к ней и/ или действию локальных и общих внешних факторов [5]. Наиболее частыми причинами развития ЭА являются хронический стресс, недостаточность ки­шечного и печеночного барьеров, иммунодефицит и недостаточность накопительно-выделительной функции почек. К числу наиболее частых проявлений ЭА относятся субфебрилитет и лихорадка (ЭТ является эксклюзивным экзо­генным носителем пирогенности, что позволило FDA заменить биопробу на кроликах ЛАЛ-тестом), лейкоцитоз и лейкопения, атеросклероз и аллергозы, ДВС-синдром и SIRS (systemic inflammatory response syndrome) [3-6]. Пос­ледний представляет из себя наибольший интерес, поскольку вмешает в себя практически все ранее перечисленные проявления ЭА, который может быть подразделен на хронический SIRS, манифестирующий себя вялотекущим «букетом хронических заболеваний»; и острый SIRS, являющимся основой развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Патогенетичес­ки эти разновидности SIRS различаются между собой лишь интенсивнос­тью воспалительной реакции, в основе которой лежат, главным образом, два процесса: аутоагрессивность ЛПС-гиперактивированных гранулоцитов [5] и аутоиммунный компонент, поскольку ЭА вызывает избыточную активацию адаптивного иммунитета, который, в отличии от врожденного, «работает» как против чужих, так и своих антигенов [2].

«Хронический SIRS». Наиболее ярким его представителем является ате­росклероз, который может инициироваться ЭА благодаря ее способности вызывать: альтерацию и десквамацию эндотелиальных клеток (эндотелиальную дисфункцию) и пролиферацию соединительнотканных (в т.ч. гладкомышечных) клеток. Весьма любопытен тот факт, что ЛПС активнее связывается с ЛПВП, чем холестерин (за счет большего сродства), что затрудняет его транс­порт в эндокринные органы и обусловливает гиперхолестеринемию, которую следует квалифицировать скорее как маркер прогрессирования атеросклероза, а не фактор его патогенеза. Возрастное увеличение концентрации ЭТ в об­щем кровотоке не сопровождается реакцией со стороны АЭИ и повышением температуры тела, что свидетельствует о наличии эндотоксиновой толерантности (хронической ЭА), которая может быть преодолена очередным эпи­зодом стресса, обеспечивающего вброс в общую гемоциркуляцию дополни­тельной порции портальной крови. Атерогенный эффект стресса зависит от объема поступления кишечного ЛПС в портальный кровоток, который может увеличиваться при приеме жирной пищи вместе с алкоголем, поскольку гид­рофобный ГЛП хорошо растворим в липидах, а последние в спиртах. Прогрессирование атеросклероза зависит от частоты эпизодов стресса, т.к. ЭА вызывает не только эндотелиальную дисфункцию, но и ДВС-синдром [3], что в условиях гипертонического криза, обусловленного гиперкатехоламинемией и возрастной инволюцией адренергических терминалей, может быть прямой причиной развития инфаркта и инсульта.

«Острый SIRS и СПОН». Последний является наиболее тяжелой фазой развития первого, обусловленной прогрессирующей ЭА, которая у критичес­ки больных усугубляется транслокацией бактерий из кишечника в кровоток. Именно поэтому в схему лечения больных должны входить сильнейшие антибиотики. В их отсутствии всегда «развивается сепсис», поскольку из крови высеваются бактерии и этот диагноз становится вполне правомочным. Наибо­лее ранимы почки, поскольку именно они являются основным ЭТ-выделяющим и «страдающим» органом. Отсутствие в схеме терапии этих синдромов мощных гормональных препаратов и диуретиков практически всегда обус­ловливает неблагоприятный исход. Секционная диагностика этих синдромов должна основываться. в первую очередь, на клинических и лабораторных дан­ных, т.к. классическая патоморфологическая картина SIRS и СПОН, деталь­но изученная при моделировании генерализованного феномена Шварцмана в середине прошлого века на животных, основой которой является системное воспаление, практически до неузнаваемости изменила свое «лицо». В усло­виях длительной интенсивной терапии, которая весьма часто сопровождается лейкопенией или агранулоцитозом (свидетельствует об истощении миелоцитарного ростка костного мозга) может практически полностью отсутствовать наиболее патогномоничный для этих синдромов морфологический признак - системный маргинальный лейкостаз и на передний план выступать отечный синдром.

Таким образом, роль кишечного ЛПС в биологии человека, как и воспале­ния, дуалистична.

Литература

1.        Аниховская И.А., Опарина О.Н., Яковлева М.М., Яковлев М.Ю. Кишечный эн-доток-син как универсальный фактор адаптации и патогенеза общего адаптационного синдрома// Физиология человека.-2006. - Т.32. - № 2.- С.91-96.

2.                  Меджитов Р, Джановей Ч. Врожденный иммунитет // Казанский мед.ж. 2004.-№3.-СЛ61-167

3.                  Мешков М.., Аниховская И.А., Яковлева М.М., Яковлев М.Ю. // Кишечный эн­дотоксин в регуляции активности системы гемостаза и патогенезе ДВС-синдрома // физиология человека-2005. - Т.31 - № 6. - С.91-96.

4.                  Чижиков Н.В., Лихолед В.Г., Светухнк A.M., Яковлев М.Ю. Эндотоксин кишеч­ной микрофлоры в клинике и патогенезе хронической ишемии нижних конечностей // Изд-во ПГУ, Пенза, 2002,169с.

5.                  Яковлев М.Ю. Элементы эндотоксиновой теории физиологии и патологии че­ловека // Физиология человека. - 2003. - №4. - С.98-109.

6.                  Brade H., Opal S.M., Vogel S.M., Morrisson D.C. (edited) Endotoxin in Health and Disease. New-York-Basel. 1999. 950 p.

7.        Westphal O. Bacterial Endotoxins // Int.Arcb.Allergy Appl.Tmmunol - 1975. - V.49 -P.l-42.