Урология.-2006.-№1.-С.15-19

УДК 616.6-06:616.9-022.369]-07

М. В. Мешков, И. А. Аниховская, Ю. К. Гатауллин, М.Ю. Яковлев

ЭНДОТОКСИНОВАЯ АГРЕССИЯ КАК УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ФАКТОР ПАТОГЕНЕЗА РАССТРОЙСТВ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ С УРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Кафедра детской хирургии МГМСУ; Институт обшей и клинической патологии Клинико-диагностического общества. Москва; Измайловская детская городская клиническая больница, Москва


Введение. Макрогематурия, повышенная крово­точивость тканей, возникающие сразу после опе­ративного вмешательства у некоторых детей с уро­логическими заболеваниями, приводят к анемизации ребенка, значительно ухудшают его общее состояние, а иногда заставляют проводить неоправ­данную ревизию области операции.

Похожая ситуация в виде сочетанных аномалии развития почек и гемостаза описана гематологами: гемофилия, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, болезнь Виллебранда, сопровождавшиеся макро- и микрогематурией [1]. Сопоставление этих двух фактов позволило предположить о существовании какой-то общей причины послеоперационной макрогематурии, являющейся связующим звеном между заболеваниями почек и нарушениями в свертывающей системе крови у детей с нормаль­ным гемостазом.

Такой причиной может быть эндотоксин (ЭТ) кишечной микрофлоры (липополисахарид—ЛПС), обладающий чрезвычайно широким спектром по­лезных и патогенных свойств [2] и в то же время являющийся постоянным спутником человека на протяжении всей его жизни. При низкой концен­трации активности эндотоксина (0,19 ± 0,03 ME/ мл — физиологическая эндотоксинемия) он вы­полняет функцию адаптации, принимая участие в работе всех систем организма, включая гемостаз, и поддерживая их в состоянии физиологического то­нуса. Избыточное поступление кишечного ЛПС в системный кровоток при абсолютной или относи­тельной    недостаточности    антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) влечет за собой развитие эндотоксиновой агрессии (ЭА) [3], сопровождающейся усиленной продукцией туморнекротизируюшего фактора и ряда других медиаторов, усиленной ак­тивацией системы комплемента и факторов свер­тывания крови, приводящих к развитию таких грозных осложнений, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) крови, эндотоксиновый шок и острая полиорганная недоста­точность [4]. Подтверждают это положение и рабо­ты G. Westphal и соавт. [5], которые в середине прошлого столетия экспериментально на кроликах доказали участие почек в выведении из организма плазменного ЭТ, а также К. Раби [6], постулиро­вавшего ДВС-синдром при моделировании генера­лизованного феномена Швартцмана. Этот фено­мен вызывался исключительно ЭТ, 2-кратной внутривенной его инъекцией кроликам с интерва­лом в 24 ч.

Цель настоящей работы — исследование систе­мы гемостаза, накопительно-выделительной функ­ции почек и состояния эндотоксин-антиэндотоксиновой системы у детей с урологическими забо­леваниями.

Материалы и методы. Под наблюдением нахо­дились 30 детей в возрасте от 2 до 14 лет, госпита­лизированных в клинику в связи с гидронефрозом, развившимся в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса или обструкции мочевыводящих путей. Заболевания, связанные с повышенной кро­воточивостью иди тромбозом в анамнезе у обсле­дуемых и их родителей, были исключены. Опера­ции, проводившиеся под эндотрахеальным нарко­зом, по травматичности и продолжительности бы­ли примерно одинаковыми. По тяжести общего со­стояния и лабораторным показателям рутинных методов исследования пациенты были разделены на три группы.

Дети 1-й группы (n = 12) были госпитализиро­ваны в клинику в относительно удовлетворитель­ном состоянии с нормальной температурой и нор­мальными показателями клинических и биохими­ческих анализов крови и мочи. Пиелонефрит был в стадии ремиссии. Послеоперационный период протекал без осложнений.

У пациентов 2-й группы (n = 11) гидронефроз сопровождался обострением хронического пиело­нефрита. Дети поступали в стационар в состоянии средней тяжести. Температура была субфебрильной. При клинических анализах крови определя­лись лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, повышенная СОЭ. Лейкоцитурия дос­тигала 18—20 лейкоцитов в поле зрения. Уровни мочевины и креатинина были нормальными. В до- и послеоперационном периоде всем пациентам проводилась антибактериальная и инфузионная терапия. В этой группе проводилась подготовка де­тей к операции до нормализации общего состоя­ния, температуры тела и лабораторных показате­лей. Тем не менее ранний послеоперационный пе­риод у них осложнился длительной от 3 до 8 дней макрогематурией, с трудом поддававшейся коррекции и сопровождавшейся образованием сгустков крови в мочевом пузыре и дренажах. У 2 детей ревизия послеоперационных швов в связи с незначи­тельным, но продолжающимся кровотечением вы­явила только диффузно кровоточащую поверхность раны. Кровотечение было остановлено с по­мощью гемостатической терапии (этамзилат, све­жезамороженная плазма, ε-аминокапроновая ки­слота).

Пациенты 3-й группы (n = 7) были госпитали­зированы в стационаре установленными в среднем за 2 мес до настоящего поступления нефро- или уретерокутанеостомами по поводу тяжелых атак пиелонефрита. Им, как и больным 2-й группы, проводилась предоперационная дезинтоксикационная, антибактериальная терапия с целью полготовки их к операции. Послеоперационный период у 6 из них протекал тяжело, но без геморрагическо­го синдрома. Последний был отмечен только у 1 ребенка 1 года 8 мес, что мы связали с малым сро­ком стояния нефростомы после пластической опе­рации (2 нед).

Наряду с применением общепринятых клиниче­ских и лабораторных методов исследования опре­делялись концентрация ЛПС в плазме крови при помощи адаптированного [7] к клинике ЛАЛ-теста (E-toxate фирмы "Sigma") (в МЕ/мл), показатели гуморального звена АЭИ (концентрация антител к Re-гликолипиду и общему антигену энтеробактерий) при помощи скрининговой диагностической ЭТ-тест-системы СОИС-ИФА [8] (в условных еди­ницах оптической плотности — у. е. ОП) и показа­тели гранулоцитарного звена АЭИ при помощи ЛПС-теста-ИФА, позволяющего получать инфор­мацию о резервах связывания ЭТ гранулоцитами (в %) 19).

Состояние гемостаза оценивалось с помощью электрокоагулографа Н-334. Предпочтение при ис­следовании гемостаза было отдано электрокоагулограмме (ЭкоГ), поскольку этот метод не требует больших материальных затрат, может проводиться в динамике у постели больного, в любое время и в любом количестве, позволяя сразу же осуществлять коррекцию. Оценка состояния системы гемостаза проводилась но следующим показателям ЭкоГ (см. рисунок): T1 — время, соответствующее первой фазе свертывания крови — времени образования тромбина, которое определяется соотношением про- и антикоагулянтов; Т2 — время образования фибрина под воздействием тромбина (зависит от количества тромбоцитов и фибриногена); Т — вре­мя всех фаз свертывания крови (хронометрическая коагуляция); Ам — максимальная амплитуда (по­казатель гематокрита); Ао — минимальная ампли­туда (структурная коагуляция, характеризующая плотность сгустка); A1 — амплитуда через 10 мин от начала ретракции и фибринолиза (амплитуды соответствуют электропроводимости крови и пред­ставлены в условных единицах); ТЗ — время рет­ракции сгустка и начала фибринолиза; ФА — фибринолитическая активность, выраженная в про­центах (ФА = А1 х 100%: Ам, по Л. Ф. Кобдову [10]). Кровь у всех детей набирали по общеприня­той методике натощак, до и сразу после операции, на 3—5-е сутки после операции и при выписке па­циентов.

 

 

Схема нормальной ЭкоГ

 

Накопительно-выделительная функция ночек изучалась с помощью динамической нефросцинтиграфии. Внутривенно вводился 99mТс в дозе 80 мБк. Динамическая нефросциптиграфия позволяла су­дить о раздельной и суммарной выделительной функции почек, уродинамике, анатомических осо­бенностях и топографии почек.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы MS Excel (Ver. 5.0).

Результаты и обсуждение. Анализ показателей динамической нефросцинтиграммы позволил вы­делить три степени нарушения накопительно-вы­делительной функции почек у обследованных больных: среднюю, выраженную среднюю и тяже­лую (табл. 1). Приведенные в ней данные свиде­тельствуют о том, что для средней степени наруше­ния накопительно-выделительной функции почек у наших больных более характерным было сниже­ние выделительной функции по сравнению с функ­цией накопления. Время максимального накопле­ния (Tmax) радиофармпрепарата (РФП) достоверно не отличалось от нормы и составляло 9,3 ± 3,6 мин, а время полувыведения (Т1/2) РФП превышало норму в 4 раза (p < 0,001). При этом индекс выве­дения РФП был почти в 3 раза ниже нормального и составлял 18,3 ± 6,9% (p < 0,001). При выражен­ной средней и тяжелой степенях нарушения функ­ции почек снижались обе функции — и накопительная, и выделительная. Tmax было соответствен­но 14,6 ± 2,4 и 19,5 ± 2,2 мин и достоверно отли­чалось от нормы (p < 0,05 и p < 0,001 соответствен­но), а Т1/2 практически не преобладало над накоп­лением. Индекс выведения 0.

Результаты сравнительного анализа данных ди­намической нефросцинтиграфии и показателей ЛАЛ-теста, тяжести общего состояния больных, температурной реакции и числа лейкоцитов пери­ферической крови представлены в табл. 2. Они свидетельствуют о прямой корреляционной зави­симости между степенью нарушения накопитель­но-выделительной функции почек и концентрации ЭТ в общем кровотоке. Эта же зависимость наблю­далась и в отношении тяжести общего состояния пациентов и температурной реакции. Нарастаю­щая недостаточность выделительной функции по­чек (от средней до тяжелой) обусловливает про­грессирующий рост концентрации ЭТ в плазме крови (от 1,5 ± 0,2 до 5,3 ± 1,2 МЕ/мл соответст­венно с достоверной разницей между тяжелой, вы­раженной средней и средней степенями — p < 0,05). Таким образом, почки человека обладают эндотоксинвыводящей функцией.

На первый взгляд показатели количества лейко­цитов при разных степенях нарушения функции почек достоверно не различались и были в преде­лах нормы. Однако, если эти показатели рассмат­ривать относительно тяжести общего состояния больных, температурной реакции и концентрации ЛПС, то это скорее будет тенденция к снижению количества лейкоцитов вследствие длительного по времени раздражения костного мозга ЛПС и исто­щения резервных возможностей миелопоэза, чем норма.

С целью выявления возможной связи между эндотоксин-антиэндотоксиновой системой и гемо­стазом был проведен сравнительный анализ всех показателей, полученных при исследовании в до- и послеоперационном периоде. Его результаты, от­раженные в табл. 3, свидетельствуют о прямой кор­реляционной зависимости этих систем. При повы­шении уровня ЭТ в общей гемоциркулнции (IIVI варианты) соответственно возрастала и активность свертывающей и противосвертывающей систем крови. Гемостаз изменялся от компенсированной гиперкоагуляции (ДВС-I) до некомпенсированной гипокоагуляциикоагулопатии потребления (ДВС-Ш).

I вариант представлен нормальными величина­ми всех показателей.

 




Во II варианте увеличению концентрации ЛПС в общем кровотоке до 1,6 ± 0,2 МЕ/мл соответст­вовала тенденция к повышению концентрации антигликолипилных антител (214 ± 23 у. е. ОП), зна­чительному снижению уровня антител к общему антигену энтеробактерий (302 ± 24 у. е. ОП) и уг­нетению граиулоцитарного звена АЭИ (резервы связывания ЛПС гранулоцитами были снижены до 1,0 ± 0,3%). В системе гемостаза при этом отмеча­лась компенсированная хронометрическая и струк­турная гиперкоагуляция (уменьшение Т до 397 ± 46 с, снижение Ао до 0, увеличение ТЗ до 603 ± 109 с и повышение ФЛ до 40 ± 4.5%). Таким образом, повышение концентрации ЛПС в 8 раз по сравнению с нормой и относительное сниже­ние активности АЭИ при отсутствии клинической манифестации (гемостаз компенсирован, макро­гематурии нет) позволяли квалифицировать это состояние как компенсированную хроническую ЭА.

При более высоком уровне ЭТ в системном кро­вотоке (III и IV варианты), близком к 2 МЕ/мл, на фоне отсутствия повышения активности гумораль­ного звена АЭИ и дальнейшего уменьшения резер­вов связывания ЛПС гранулоцитами в системе ге­мостаза возникало состояние, угрожающее разви­тием ДВС-II — либо субкомпенсированная (Т 803 ± 55 с, Ао 0,1 ± 0,02 у. е., ТЗ 295 ± 38 с, ФА 22 ± 5,3%), либо некомпенсированная (Т 358 ± 48 с, Ао 0 у. е., ТЗ <л, ФА 0) хронометрическая и струк­турная гиперкоагуляция. Состояние пациентов с подобными показателями активности эндотоксин-антиэндотоксииовой системы и гемостаза (IIIIV варианты) при отсутствии клинической манифе­стации, видимо, необходимо рассматривать как субкомпенсированную хроническую ЭА различной степени тяжести.

Весьма интересна дальнейшая динамика изме­нений показателей системы гемостаза (V и VI ва­рианты) при прогрессирующем повышении кон­центрации ЛПС в общем кровотоке. Такое состоя­ние детей, видимо, можно обозначить как неком­пенсированную хроническую ЭА, разделив ее по степени тяжести на две разновидности. Для первой из них (V вариант), с концентрацией ЛПС в общем кровотоке 3.4 ± 0,3 МЕ/мл и резервами связыва­ния ЭТ гранулоцитами 0,75 ± 0,3%, были харак­терны высокие титры антигликолипидных антител (307 ± 27 у. е. ОП) и некомпенсированная (ДВС-IIIII) хронометрическая и структурная гипокоагуляция (Т 788 ± 41 с, Ао 0,8 + 0,1 у. е., ТЗ 40 ± 12 с, ФА 44 ± 3,0%), которая в 30% случаев сопрово­ждалась кратковременной макрогематурией, легко купирующейся средствами коррекции ОЦК и КЩС, свежезамороженной плазмой или ε-аминокапроповой кислотой. При второй (вариант VI), более тяжелой, разновидности высокие средние показатели концентрации ЛПС (5,8 ± 0,4 МЕ/мл) сочетались со значительным снижением титров ан­тигликолипидных антител, купирующих патоген­ные свойства ЭТ (130 ± 28 у. е. ОП), и нулевыми показателями резервов связывания ЛПС гранулоци­тами. На лом фоне в системе гемостаза также развивалась коагулопатия потребления (Т 738 ± 58 с, Ао 0,6 ±0.1 у. е., ТЗ 30 ± 15 с, ФА 53 ± 6,0%), но макрогематурия, возникавшая в этом случае, на­блюдалась в 100% случаев, была длительной и с трудом поддавалась медикаментозной коррекции (ДВС-Ш).

Кроме того, в результате сравнительного анали­за изучаемых показателей до- и послеоперацион­ного периода было установлено, что последние всегда оказывались на порядок выше дооперационных. Другими словами, если в дооперационном пе­риоде на фоне компенсированной ЭА [ЛАЛ-тест — 0,6 МЕ/мл; СОИС-ИФА: антитела к Re-гликолипиду — 263 у. е. ОП, к общему антигену энтеробак­терий — 359 у. е. ОП, ЛПС-тест-ИФА (резервы) — 2%] со стороны гемостаза отмечалась компенсиро­ванная хронометрическая и структурная гиперкоа­гуляция (Т 550 с, Ао 0 у. е., ТЗ 540 с, ФА 57%), то после операции она трансформировалась в неком­пенсированную хронометрическую и структурную гиперкоагуляцию (Т 220 с, Ао 0 у. е., ТЗ ∞, ФА 0). Это сочеталось с повышением активности ЭТ в об­щем кровотоке и относительным снижением тит­ров антиэндотоксиновых антител и резервов свя­зывания ЭТ гранулоцитами [ЛАЛ-тест — 2.5 МЕ/мл; СОИС-ИФА: антитела к Rе-гликолипиду — 255 у. е. ОП, к общему антигену энтеробактерий — 388 у. е. ОП; ЛПС-тест-ИФА (резервы) — 0].

В этом же случае, когда до операции на ЭкоГ определялась некомпенсированная гипокоагуляция [ЛАЛ-тест - 2,5 МЕ/мл; СОИС-ИФА - 485 и 500 у. е. ОП; ЛПС-тест-ИФА (резервы) - 0; Т 975 с; Ао 0,6 у. е.; ТЗ 0; ФА 49%] - предгеморрагическое состояние, то после оперативного вме­шательства, сопровождавшегося резким подъемом активности ЭТ и снижением уровня антиэндоток­синовых антител, у больного развивалась неком­пенсированная гипокоагуляция [ЛАЛ-тест 6,25 МЕ/мл; СОИС-ИФА - 103 и 231 у. е. ОП; ЛПС-тест-ИФА (резервы) — 0; Т 655 с; Ао 0,9 у. е.; 20 с; ФА 56%], сопровождающаяся макрогематургией.

Исключением оказались больные, у которых была проведена нефростомия. У них наблюдалась обратная описанной выше динамика изучаемых показателей. Некомпенсированная хронометриче­ская и структурная гиперкоагуляция (Т 155 с, Ао 0 у. е., ТЗ ∞, ФА 0), развившаяся у них на фоне ЭА [ЛАЛ-тест - 2.5 МЕ/мл; СОИС-ИФА - 185 и 317 у. е. ОП; ЛПС-тест-ИФА (резервы) — 0], через 2 мес трансформировалась в субкомпенсированную гиперкоагуляцию (Т 785 с, Ао 0,1 у. е., ТЗ 30 с, ФА 23%). При этом отмечалась тенденция к сни­жению концентрации ЭТ, повышению активности гуморального и гранулоцитарного звена АЭИ [ЛАЛ-тест - 1,5 МЕ/мл; СОИС-ИФА - 241 и 313 у. е. ОП; ЛПС-тест-ИФА (резервы) — 1%] и улучшению общего состояния. У ребенка исчезали признаки нарушения функции органов дыхания и сердечной деятельности, температура нормализова­лась. Улучшались, хотя и незначительно, показатели динамической нефросцинтиграфии. Послеопераци­онный период протекал без макрогематурии.

Анализ результатов проведенного исследования позволил установить, что причиной послеопераци­онных осложнений и геморрагического синдрома у детей с урологическими заболеваниями является хроническая ЭА, тяжесть которой прямо пропор­циональна степени нарушения накопительно-вы­делительной функции почек.

Заключение. Тяжесть состояния детей с уроло­гическими заболеваниями обусловлена ЭА. Актив­ность ЭТ в общем кровотоке прямо пропорцио­нальна степени нарушения накопительно-выдели­тельной функции почек. Обострение вторичного пиелонефрита и оперативное вмешательство повы­шают активность ЭТ в общем кровотоке. Хрониче­ская ЭА, развивающаяся у детей с урологическими заболеваниями, прямо коррелирует с активацией системы гемостаза и является причиной развития хронического ДВС крови.

Информация о степени тяжести ЭА, состоянии АЭИ и гемостаза до операции позволяет прогнози­ровать течение послеоперационного периода и це­ленаправленно   проводить   профилактику  послеоперационных осложнений путем коррекции АЭИ и гемостаза под контролем динамической ЭкоГ. Последнее положение требует дальнейшего кон­кретного исследования и изучения.

Нефростома, наложенная за 2 мес до оператив­ного лечения. снижает активность ЭТ в общем кро­вотоке, способствует нормализации гемостаза, снижает возможность развития послеоперацион­ных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1.            Петров В. Ю., Плахута Т. Г., Якунина Л. Н., Сосков Г. И. Гематурия как проявление геморрагических болезней у де­тей. В кн.: Материалы II Российской межрегиональной конф. по гемофилии. М.; 2000. 45—47.

2.            Brade H., Opal S. М., Vogel S. N., Morrison D. С. eds. Endo­toxin in health and disease. New York; Basel; 1999.

3.            Яковлев M. Ю. Эндотоксиновая агрессия как предболезнь или универсальный фактор патогенеза заболеваний человека и животных. Успехи соврем, биол. 2003; 123 (1): 31.

4.     Салахов И. М., Ипатов А. И., Конев Ю. В., Яковлев М. Ю. Современные аспекты патогенеза эндотоксинового шока. Успехи соврем, биол. 1998; 118 (1): 33-46.

5.     Westphat О. Baclerial endotoxins. Int. Arch. Allergy Appl. Im­munol. 1975; 49: 1-39.

6.     Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция. М.: Медицина; 1974.

7.            Зенкевич О. Д., Аниховская И. А.,  Яковлев М. Ю. и др. Пат. РФ № 2169367. 2001.

8.            Уразаев Р. А., Яковлев М. Ю.,  Аниховская И. А. и др. Пат. РФ № 2011993. 1994.

9.            Лиходед В. Г., Яковлев М. Ю., Аполлонин  А. В. и др. Пат. РФ № 2088936. 1997.

10. Коблов Л. Ф. Методы и приборы для исследования гемо­стаза. М.: Медицина; 1975.

ENDOTOXIN AGGRESSION AS A UNIVERSAL FACTOR OF PATHOGENESIS ОF HEMOSTATIC DISORDERS IN CHILDREN WITH UROLOGICAL PATHOLOGY

М.V. Meshkov, I.A. Anikhovskaya, Yu.K. Gataullin, M.Yu. Yakovlev

The role of the kidneys in development of endotoxin aggression and participation of the latter in impaired regulation of hemostasis was demonstrated basing on examination of 30 children with congen­ital urological pathology. In progressive decline of accumulative-excretory function of the kidneys, compensated chronic endotoxin ag­gression in children with urological diseases transforms into a sub­compensated or uncompensated one with definite clinical manifesta­tion: fever, aggravation of chronic pyelonephritis, marked DIC syn­drome, macrohematuria.