Лечение бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы

Для людей, страдающих легочными заболеваниями осень и зима – самое неблагоприятное время года.

Мы знаем, что бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевания хронические. Что приносит главные проблемы людям, болеющим этими болезнями? Не кашель и даже не одышка, не постоянный прием лекарств и не походы в поликлинику, а обострения. Это самые тяжелые проявления болезни, сопряженные с большими рисками.

Особенности заболевания

Бронхиальная астма - это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в основном поражаются дыхательные пути. Она характеризуется измененной реактивностью бронхов и обязательным признаком являются приступы удушья и астматический статус. Хотя большинство случаев заболевания начинаются в детском и юношеском возрасте, оно может развиваться в любом возрасте.

Лечение бронхиальной астмы у каждого пациента индивидуально подбирается пульмонологом. Они используют лекарственные средства, зарегистрированные в Российской Федерации, которые эффективно действуют и имеют минимальное количество побочных эффектов.

Основные характеристики бронхиальной астмы включают усиленную или неадекватную реакцию бронхов на аллергены, чрезмерную продукцию бронхиального секрета, хроническое и продолжительное течение, приступообразный характер, одышку, свистящие хрипы и приступы сухого кашля.

Несмотря на проведенные исследования, проблема диагностики и лечения бронхиальной астмы все еще остается актуальной. Настоящую распространенность и частоту заболевания астмой трудно определить. Это может быть связано с использованием различных диагностических критериев в разных странах, специфичных только для данного региона. Быстрое развитие городов, загрязнение окружающей среды, использование химикатов в сельском хозяйстве и постоянное потребление пищевых добавок могут привести к увеличению аллергических реакций у населения планеты. На данный момент самый высокий уровень заболеваемости бронхиальной астмой отмечен в США, России и Австралии.

Происхождение обострений

Причины возникновения бронхиальной астмы и ХОБЛ различны: бронхиальная астма чаще всего обусловлена аллергией, а ХОБЛ (хронический бронхит) – длительным курением или контактом с профессиональными вредностями.

Подавляющее большинство обострений связано сострыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ): у детей – 80-85% случаев, у взрослых – 65-75%. Более того, по субъективным ощущениям пациентов в 90% случаев «простуда» приводит к обострениюастмы.

При этом болеющие астмой люди сильнее подвержены ОРВИ, чем здоровые люди. Имеющиеся при бронхиальной астме нарушения виммунной системеослабляют систему противовирусной защиты, «сдвигая» иммунный ответ отпротивоинфекционного нааллергический.

Основные причины развития заболевания

Основные причины развития бронхиальной астмы являются мультифакторными и могут быть как внутренними, так и внешними. Главными причинами, традиционно считаются аллергены, которые могут быть пищевыми (мед, цитрусы, орехи, бобовые, морепродукты, яйца), пыльцевыми, грибковыми, бытовыми (перьевые подушки, домашняя и библиотечная пыль), шерстью животных и клещами. Для развития астмы необходимо, чтобы количество аллергенов, с которыми контактируют трахея и бронхи, было достаточно высоким. После этого, даже небольшое количество аллергена может вызвать приступ бронхиальной астмы.

На втором месте после аллергенов находятся фармакологические препараты, среди которых нестероидные противовоспалительные средства, бета-адреноблокаторы, различные красители. Особенно классическим препаратом, который способен вызвать острый бронхоспазм, является аспирин. Привычный приступ аспириновой бронхиальной астмы сопровождается вазомоторным ринитом и риносинуситом.

Факторы окружающей среды также играют важную роль в возникновении бронхиальной астмы. Это заболевание чаще всего встречается в районах с развитой тяжелой промышленностью, высокой плотностью населения, сухим климатом, частыми перепадами температуры и застоем воздушных масс.

Производственные отходы являются четвертой причиной развития бронхиальной астмы. Бронхоспазм может быть вызван воздействием различных соединений, используемых в промышленности, таких как соли тяжелых металлов (никеля, хрома, платины), древесная и растительная пыльца (кедра, дуба, какао), полимеры, бытовая химия, различные красители и растворители.

Физическая нагрузка может также привести к появлению симптомов бронхоспазма и бронхообструкции. При этом механизме развития бронхиальной астмы, связанной с физической нагрузкой, играют роль температурные изменения, которые происходят в бронхах из-за усиления вентиляции и последующего охлаждения, а также сухость вдыхаемого воздуха.

Психоэмоциональная лабильность также может оказывать влияние на состояние больного. Это связано с изменением тонуса блуждающего нерва, который контролирует двигательную активность гладких мышц трахеобронхиального дерева. Лабильность нерва может как ухудшить, так и улучшить состояние больного.

Механизм развития

Общим механизмом развития, которой характерен для различных вариантов бронхиальной астмы, является изменение чувствительности и реактивности бронхов в ответ на воздействие различных фармакологических и физических факторов. У людей, страдающих атоническим вариантом бронхиальной астмы, основной причиной заболевания является наследственность.

В развитии аллергических форм астмы играют роль как небактериальные (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть животных, пух и перо птиц), так и бактериальные (вирусы, бактерии, грибы) аллергены. Механизмы, которые лежат в основе различных типов воспаления, до конца еще не исследованы.

Эозинофильное воспаление, возникающее в основном, связано с активацией ТЬ2-лимфоцитов и повышенной выработкой интерлейкинов-5 и 13. Нейтрофильное воспаление может быть следствием использования ингаляционных и системных глюкокортикостероидов. В случаях, когда воспалительный процесс не является ярко выраженным, развитие и прогрессирование заболевания зависят в основном от деятельности гладких мышц, фибробластов и нейронов дыхательных путей. При атопической астме центральную роль играют иммуноглобулины E.

При бронхиальной астме происходит ремоделирование дыхательных путей, что включает следующие процессы:

• Утолщение базальной мембраны;
• Утолщение и увеличение количества гладких мышц, бокаловидных клеток путем их избыточного образования;
• Образование новых сосудов.

В результате этих изменений возникают необратимые изменения вентиляционной функции легких и появляются дефекты вентиляции. В механизме развития "аспириновой" астмы, основную роль играют лейкотриены. При астме, связанной с физическим напряжением, нарушается теплоотдача с поверхности дыхательных путей.

Классификация БА

В настоящее время существует несколько классификаций бронхиальной астмы, которые были разработаны в результате более глубокого изучения этого особого заболевания. Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), БА классифицируется следующим образом:

1.      Аллергическая астма - это форма заболевания, которая обусловлена, в основном, аллергическими процессами. Обычно аллерген может быть обнаружен в результате проведения дополнительных диагностических исследований.

2.      Неаллергическая астма - в этом случае причина заболевания не связана с аллергическими процессами.

3.      Смешанная астма - это форма заболевания, при которой сочетаются как аллергические, так и неаллергические раздражители.

4.      Неуточненная астма - в этом случае причина заболевания не может быть установлена.

После установления формы бронхиальной астмы врачи оценивают тяжесть состояния пациента перед началом лечения. Для этого используют классификацию по тяжести заболевания, основанную на четырех простых показателях:

1.      Частота приступов за день и за неделю.

2.      Частота ночных приступов за неделю.

3.      Влияние приступов на качество жизни пациента.

4.      Результаты результаты выпаривания внешнего дыхания (показатели ПСВ и ОФВ1).

Бронхиальная астма проходит через две стадии. Первая стадия, называемая интермиттирующей (эпизодической) БА, характеризуется возникновением симптомов время от времени, менее одного раза в неделю. Ночные приступы возникают не чаще двух раз в месяц в течение не менее трех месяцев. Показатели ПСВ и ОФВ1 составляют более 80% от нормы, и колебания значений ПСВ в течение суток составляют менее 20%.

Персистирующая астма (легкая степень) характеризуется обострениями днем и ночью (два раза в неделю). Эти приступы влияют на сон и активность пациента. Значение ПСВ составляет от 60% до 80% от прогнозируемых значений, и колебания значений ПСВ в течение суток составляют 20-30%.

Персистирующая астма (средняя степень тяжести) характеризуется ежедневными приступами болезни. Ночные симптомы возникают один раз в неделю. Эти приступы постепенно ограничивают физическую активность и повреждают сон. Пациенту требуется ежедневный прием ингаляционных препаратов (короткодействующих бета-агонистов). Значение ПСВ составляет от 60% до 80% от нормы, а колебания значений ПСВ в течение суток составляют более 30%.

Персистирующая астма (тяжелая степень) характеризуется частыми ночными приступами, обострениями и ограничением физической активности. Значение ПСВ составляет менее 60% от прогнозируемых значений, а колебания значений ПСВ в течение суток составляют более 30%. После определения степени тяжести врачом-пульмонологом начинается подбор индивидуального лечения для пациента.

Симптомы

Симптоматика бронхиальной астмы сводится к трем основным признакам: нарушению дыхания, приступам кашля и появлению хрипов. Большинство приступов возникают ночью, между часом ночи и пятью утра. Это связано с усиленным сокращением бронхов, вызванным повышенным тонусом блуждающего нерва и уровнем биологически активных веществ, таких как адреналин, норадреналин и гистамин. Гистамин играет значительную роль в возникновении аллергических реакций и синтезируется клетками организма.

Клинические проявления бронхиальной астмы включают:

• развитие респираторного дистресса;
• одышку;
• тяжелое дыхание;
• раздувание крыльев носа;
• центральное посинение кожи из-за низкого уровня кислорода в крови;
• участие в акте дыхания вспомогательной мышц грудной клетки;
• возбуждение и ажитацию;
• ускорение сердечного ритма;
• наличие дистанционных хрипов;
• потливость.

До появления этих симптомов обычно появляются предвестники. Пациента может беспокоить конъюнктивит, ринит или фарингит после контакта с аллергеном. Затем появляется ощущение сдавливания в груди, дыхание становится трудным, выдох обычно с затруднениями. В акте дыхания задействуются мышцы верхнего плечевого пояса и брюшной стенки. Пациенту может потребоваться принять удобное положение с наклоном туловища вперед и опираться на руки, чтобы облегчить выдох. После приступа часто возникает кашель с отхождением густой мокроты.

Часто первым проявлением бронхиальной астмы является приступообразный кашель, сопровождающийся затрудненным выдохом и отхождением небольшого количества слизистой мокроты. Развитие бронхиальной астмы может проявляться в форме легких, средних или тяжелых приступов удушья. Иногда приступ предшествуют обильное выделение водянистого секрета из носа, чихание или приступообразный кашель.

Во время приступа бронхиальной астмы пациент делает короткий вдох и длинный выдох, сопровождающийся слышными хрипами. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха, а дыхание включает мышцы брюшной стенки, спины и плечевого пояса. При проведении перкуссии определяется коробочный звук над легкими, а при аускультации выслушивается множество сухих хрипов. Приступ заканчивается отхождением вязкой мокроты.

Одним из самых опасных вариантов протекания бронхиальной астмы является астматическое состояние, которое может возникнуть в результате тяжелого затяжного приступа. Астматическое состояние характеризуется непродуктивным кашлем и ухудшением эффективности бронхорасширяющей терапии. Пульмонологи выделяют анафилактическую и метаболическую формы астматического состояния.

Анафилактическая форма связана с псевдоаллергическими или иммунологическими реакциями, сопровождающимися высвобождением большого количества аллергических медиаторов и приводящими к развитию острого и тяжелого приступа удушья.

Метаболическая форма бронхиальной астмы связана с блокадой бета-адренергических рецепторов. Она развивается под воздействием неблагоприятных метеорологических условий, передозировки симпатомиметиками при инфекционных заболеваниях дыхательных путей, быстрой отмены кортикостероидов и формируется в течение нескольких дней. При данной форме бронхиальной астмы пациент перестает отхаркивать мокроту, возникает боль в области живота, грудной клетки и мышц плечевого пояса. Усиленное дыхание и потеря влаги при выдыхании приводят к увеличению вязкости мокроты и закрытию просветов бронхов.

Во второй стадии бронхиальной астмы образуется "немое легкое" в задней нижней части легких. При этом наблюдается явное расхождение между интенсивностью дистанционного хрипа и его отсутствием при прослушивании стетоскопом. Состояние пациента становится крайне тяжелым. Грудная клетка вздута. Пульс учащается (более 120 ударов в минуту), артериальное давление повышается. На ЭКГ можно заметить признаки перегрузки правых отделов сердца. Пациенты могут развить респираторный или смешанный ацидоз (изменение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности).

В третьей стадии, гипоксическо-гиперкапнической коме, одышка и цианоз (синюшность кожи и слизистых оболочек) усиливаются. Резко возбужденное состояние пациента сменяется потерей сознания, возможны судороги. Пульс становится парадоксальным (наполнение уменьшается при вдохе), артериальное давление снижается.

Пациенты с бронхиальным статусом госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии. Врачи-реаниматологи наблюдают за ними, используя мониторы и проводя терапию, направленную на снятие приступа бронхиальной астмы. Ведущие специалисты в области пульмонологии, иммунологии и аллергологии разрабатывают тактику лечения пациентов. Мультидисциплинарный подход к лечению бронхиальной астмы позволяет быстро справиться с бронхиальным статусом и достичь устойчивой ремиссии.

Характер протекания бронхиальной астмы во многом зависит от возраста пациента, у которого развилась эта болезнь. У подавляющего большинства детей симптомы астмы исчезают спонтанно в период полового созревания.

Диагностика

Бронхиальная астма диагностируется в клинике КДО на основе следующих критериев:

• Анализ жалоб, истории болезни и жизни пациента;
• Клинико-функциональное обследование, включая оценку обратимости бронхиальной непроходимости;
• Специфическое аллергологическое обследование, включая кожные тесты с аллергенами и определение специфического иммуноглобулина класса Е в сыворотке крови;
• Исключение других заболеваний.

Ниже приведены клинические признаки, которые повышают вероятность наличия бронхиальной астмы:

• Наличие двух или более из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно ночью и рано утром;
• Симптомы, возникающие при воздействии холодного воздуха, аллергенов, физической нагрузке, а также после приема β-блокаторов и ацетилсалициловой кислоты;
• Наличие атопических заболеваний в анамнезе, астмы или атопических заболеваний у родственников;
• Обнаружение обширных сухих свистящих хрипов при прослушивании;
• Снижение показателей пиковой скорости выдоха или объема форсированного выдоха за 1 секунду без объяснимых другими причинами;
• Увеличение количества эозинофилов в периферической крови без объяснимых других причин.

Пульмонологи КДО используют специальные методы диагностики для установления диагноза "бронхиальная астма":

• Исследование вентиляционной функции легких с оценкой обратимости бронхиальной непроходимости;
• Выявление повышенной реактивности бронхов;
• Специфическое аллергологическое обследование.

Один из важных параметров при проведении спирометрии - это ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду маневра). Он указывает на степень закупорки бронхов. Если у пациентов показатели спирометрии находятся в пределах нормы, проводится ингаляционный тест с метахолином. При бронхиальной астме анализ мокроты показывает наличие эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена.

Повышение уровня эозинофилов (лейкоцитарных клеток крови) более 5% и уровня IgE в сыворотке крови, который является специфическим медиатором аллергического воспаления, является признаком эозинофилии. При исследовании мокроты могут быть обнаружены спирали Куршмана (слепки мелких бронхов) и кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие, гладкие образования, образовавшиеся из фермента эозинофила).

Все пациенты с подозрением на бронхиальную астму проходят исследование внешней функции дыхания для определения наличия, уровня и степени нарушения проходимости дыхательных путей. Тесты для оценки внешней функции дыхания включают спирометрию, пневмотахометрию и запись кривой "поток-объем". Снижение ОФВ1 менее 65% от ЖЕЛ и увеличение остаточного объема легких на более чем 25% от ЖЕЛ указывают на серьезное нарушение проходимости дыхательных путей.

Для определения обратимости изменений дыхательных путей проводят функциональные пробы с бронхолитиками. Если после ингаляции этих препаратов показатели спирометрии улучшаются на 25% и бронхиальная проходимость полностью восстанавливается, это свидетельствует о обратимости бронхоспазма.

Лечение

Лечение бронхиальной астмы направлено на контроль симптомов, предотвращение приступов и поддержание нормальной функции дыхания. Цели лечения включают достижение контроля над приступами, предотвращение обострений, поддержание нормальной функции дыхания, увеличение физической активности пациентов, минимизацию побочных эффектов лекарств и предотвращение образования необратимой бронхиальной обструкции.

Лечение бронхиальной астмы состоит из двух этапов: симптоматической терапии для экстренной помощи при приступе и профилактической или базисной терапии для контроля течения заболевания.

Одним из основных препаратов для профилактической терапии бронхиальной астмы являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), такие как беклометазона дипропионат, флунизолид, флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид и мометазона фуроат. ИГКС являются самыми эффективными противовоспалительными препаратами, они оказывают действие на различные механизмы развития воспаления. ИГКС назначаются больным с любой степенью тяжести астмы и тем, кто принимает β2-агонисты короткого действия более одного раза в день.

Также в профилактической терапии используются кромоны (кромогликат натрия и недокромил), которые относятся к ингаляционным противовоспалительным препаратам нестероидной структуры. Они применяются для лечения легкой астмы и могут использоваться для предотвращения бронхоспазма при физической нагрузке или контакте с аллергенами.

Для предотвращения бронхоспазма, вызванного аллергенами или физической нагрузкой, рекомендуются антилейкотриеновые препараты, такие как зафирлукаст и монтелукаст. Они особенно полезны для пациентов с аспириновой бронхиальной астмой.

В случаях тяжелой бронхиальной астмы, когда высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в сочетании с бронходилататорами неэффективны, могут применяться системные глюкокортикостероиды, такие как преднизолон и метилпреднизолон.

Таким образом, базисная терапия бронхиальной астмы включает использование ингаляционных глюкокортикостероидов, кромонов, антилейкотриеновых препаратов и в некоторых случаях системных глюкокортикостероидов. Сочетание различных препаратов позволяет добиться контроля над симптомами и предотвратить приступы.

Лечение бронхиальной астмы у взрослых

Пульмонологи КДО при фармакотерапии бронхиальной астмы прикладывают максимум усилий для достижения и поддержания клинического контроля над заболеванием на протяжении длительного времени. В случае, если текущая терапия не обеспечивает достаточный контроль над бронхиальной астмой, врачи увеличивают объем применяемых препаратов до достижения контроля. Когда достигается частичный контроль над бронхиальной астмой, возможно рассмотрение увеличения объема препаратов. Если контроль над бронхиальной астмой сохраняется в течение трех месяцев лечения, объем поддерживающей терапии может быть уменьшен с целью использования минимального количества лекарственных средств и наименьших доз препаратов, необходимых для поддержания контроля.

Для лечения бронхиальной астмы используются два вида фармакологических средств: препараты неотложной помощи (для снятия спазма бронхов) и препараты для базисной (поддерживающей) терапии. К первой группе препаратов относятся короткодействующие и длительнодействующие β2-агонисты (фенотерол, сальбутамол, формотерол) и ингаляционные препараты антихолинергического действия (тиотропия бромид, ипратропия бромид).

Для базисной терапии бронхиальной астмы используются следующие препараты:

• Ингаляционные глюкокортикостероиды и системные кортикостероиды;
• Комбинированные препараты (пролонгированные β2-агонисты + ингаляционные глюкокортикостероиды);
• Пролонгированные формы теофиллина;
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
• Препараты, содержащие антитела к IGE.

Осложнения

Одним из самых серьезных осложнений бронхиальной астмы является астматический статус, приступ, характеризующийся тяжелым нарушением дыхательных функций, ограничением проходимости бронхов и дыхательной недостаточностью. Во время астматического статуса ингаляционные препараты, которые обычно помогают пациентам, не эффективны, поэтому требуется госпитализация и стационарное лечение. Причинами развития астматического статуса могут быть передозировка ингаляционных симпатомиметиков или прекращение приема глюкокортикоидных препаратов. Формирование астматического статуса происходит в три стадии:

1. В первой стадии приступ похож на обычный затяжной приступ, который может длиться более 12 часов и не поддается обычным ингаляционным препаратам.
2. Во второй стадии появляются такие симптомы, как учащенное сердцебиение, заторможенность, синюшность кожи и липкий пот. Одышка становится более выраженной.
3. В третьей стадии наблюдается резкое нарушение деятельности центральной нервной системы, что может привести к коме и смерти.

Еще одним редким осложнением бронхиальной астмы является спонтанный пневмоторакс. При хроническом и продолжительном течении заболевания возникает эмфизема легких и легочная недостаточность, приводящая к сердечной недостаточности.

Лечение осложнений бронхиальной астмы

Поскольку астматический статус является чрезвычайно опасным осложнением бронхиальной астмы, способным угрожать жизни пациента, лечение проводится только в стационарных условиях. Первым шагом в терапии астматического статуса является внутривенное введение больших доз глюкокортикоидных препаратов, совместно с симпатомиметиками и препаратами, способствующими расширению бронхов. Пациенту также требуется инфузионная и симптоматическая терапия. Если купировать астматический статус на первой стадии не удается, пациента переводят на искусственную вентиляцию легких и выполняют санационную бронхоскопию.

Профилактика бронхиальной астмы

Профилактика бронхиальной астмы включает первичную и вторичную профилактику. Цель первичной профилактики заключается в предотвращении развития аллергических реакций у лиц, подверженных риску. К группе риска относятся люди с наследственной предрасположенностью к атопии. Вторичная профилактика проводится у лиц с уже сформировавшимся аллергическим ответом, у которых еще не проявились симптомы астмы. Это может включать детей с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом, историю семейных случаев бронхиальной астмы.

Для эффективной профилактики необходимо минимизировать воздействие внешних факторов, которые часто являются причиной развития бронхиальной астмы у взрослых. Это включает здоровый и активный образ жизни, избегание контакта с аллергенами, правильное питание.

Тренировка иммунитета

Итак, большинство обострений астмы и бронхита связано с инфекцией – проникшей извне или тлеющей внутри бронхов. Чтобы уменьшить риск обострений, надо усиливать защиту организма.

Мы не можем изменить климат, в котором живем. Поэтому многое зависит от нас самих. Нужно тренировать иммунитет, закаливаться, хоть это и трудно. Не сидите на однобоких диетах, а то иммунитет совсем ослабнет. Старайтесь правильно питаться – полноценной богатой витаминами пищей. Кстати витамин С (его еще называют противоинфекционным фактором) содержится не только в экзотических ананасах и не растущей зимой черной смородине, но и в бюджетной картошке и капусте.

Не стесняйтесь надевать маску, чтобы не подхватить вирус и не заражать других, если сами болеете. И еще совсем простой, но от того не менее актуальный совет: если на улице неуютно, одевайтесь теплее (наши бабушки говорили правду) – старайтесь не промочить ноги.

Конечно, чтобы не разболеться в холодное время года, надо правильно лечить свои хронические болезни.

Наряду с закаливанием и общеукрепляющими мерами нам в этом помогут иммуномодуляторы бактериального происхождения.